разбор

Мы еще раз присмотрелись к регистру больных ковидом — тому, где 29 миллионов записей. Оказалось, власти обманывают не только нас, но и себя Выясняем, сколько людей в России реально переболели

Источник: Meduza

Совместная публикация «Медузы», «Медиазоны» и «Холода» о том, что в федеральном регистре по коронавирусу в июле 2021 года уже содержалось 29 миллионов записей, вызвала у чиновников, экспертов и читателей возражения и новые вопросы. А пресс-секретарь президента России Дмитрий Песков и вовсе признался, что статью «Медузы» прочел, но ничего не понял. Он назвал материал «компиляцией непонятно чего», не отражающей реальность. «Медуза», «Медиазона» и «Холод» решили ответить на самые существенные вопросы, касающиеся расследования, — а также объяснить Пескову, какую информацию получает руководство страны из этого федерального регистра.

С чего все началось? Оказалось, что техническое решение для выдачи сертификатов переболевшим ковидом на сайте «Госуслуг» открыло лазейку в непубличном федеральном регистре COVID-19: номер сертификата переболевшего на «Госуслугах» формируется на основе регистровых записей (УНРЗ). Сертификаты на «Госуслугах» генерируются автоматически (то есть не по запросу пользователя), а записи в регистре идут по порядку — и поэтому сертификаты дают возможность определить, сколько записей внесено в этот регистр. Так мы выяснили, что в середине июля их было 29 миллионов (на момент публикации этой статьи — уже более 30 миллионов).

Отвечаем на претензии и вопросы

После публикации расследования Минздрав России дал комментарий, «опровергающий» выводы журналистов. Одновременно вопросы к нашей методологии и ее возможным погрешностям появились у аналитиков данных и читателей. Вот список всех этих претензий:

«Медуза», «Медиазона» и «Холод» решили продолжить работу с сертификатами переболевших, чтобы ответить на обоснованные вопросы и разобраться с необоснованными претензиями. Вот наши выводы:

1. Минздрав подменяет понятия. Он говорит об общем ресурсе о коронавирусе, а не о федеральном регистре больных коронавирусом, о котором и была статья. Информационный ресурс, созданный в марте 2020 года по постановлению правительства, действительно содержит много разных данных. Но это большая платформа, а мы говорили о ее составной части — Федеральном регистре лиц, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19. В реестре есть разные хранилища информации, Минздрав выпускал для них разные инструкции (.pdf) и завел разные адреса в своей системе (covid.egisz.rosminzdrav.ru и vaccine.egisz.rosminzdrav.ru). Принципы нумерации в этих двух регистрах тоже разные. Поэтому мы смогли найти сертификаты с одинаковой порядковой частью УНРЗ, выписанные разным людям, на основе трех разных регистров из общего «федерального ресурса»: 7000 0000 1304 6765 — сертификат ПЦР-теста, сделанного, скорее всего, в середине июля 2021 года; 8661 1220 1304 6765 — сертификат переболевшего, диагноз которому поставили в декабре 2020-го (1220) в Свердловской области (66-й регион); 9490 0000 1304 6765 — сертификат о вакцинации в Магаданской области (49-й регион), который по порядковому номеру относится к началу мая 2021-го.

2. Цифры у Минздрава тоже не сходятся: он заявил о 39 миллионах записей в «ресурсе», не уточняя, к каким регистрам это относится. Но, как отмечает аналитик открытых данных Александр Драган, даже официальные данные о привитых и заболевших в сумме дают более 43 миллионов записей.

3. Алгоритм присвоения УНРЗ все-таки последовательный. При случайном алгоритме формирования номеров мы видели бы и очень маленькие, и очень большие номера. Например, были бы номера сертификатов меньше 10 миллионов (по нашей методике они соответствуют времени до декабря 2020 года), но их нет, потому что выдаются только сертификаты о болезни в последние полгода. Нет и больших номеров в диапазоне от 30 миллионов до 99 с лишним миллионов — а при случайной нумерации они бы встречались. Мы смогли собрать значительное количество номеров сертификатов — они равномерно увеличиваются по порядку, а редкие отклонения объясняются запоздалым внесением переболевшего в регистр. Минимальные и медианные значения для каждого месяца растут равномерно, что свидетельствует о постепенном увеличении порядкового номера. Документация регистра тоже говорит о последовательной нумерации записей. 

4. В собранной нами выборке запросов к сертификатам за полгода нет явных пустот. УНРЗ, на которые выписаны сертификаты, распределены довольно равномерно с 10 миллионов в декабре до 30 миллионов в июле. Нигде на этом промежутке не спряталась «дыра» размером в миллион (или даже сотню тысяч) сертификатов, в которой мы бы не нашли ни одного номера. То есть номера идут без серьезных пропусков и по нарастающей.

5. После более внимательного изучения устройства баз данных (а мы исходим из того, что регистры Минздрава работают под управлением свободно распространяемой системы управления базами данных PostgreSQL, как указано в отчете о внедрении информационной системы) мы склонны считать, что номера из базы не удаляются и не присваиваются повторно другим людям. В предыдущем расследовании мы положились на слова информированного источника о том, что из регистра удаляют пациентов, чей первичный диагноз COVID-19 не подтвердился, — а его освободившийся порядковый номер потом присваивается новому заболевшему. Тут точно верна только первая часть утверждения, а вот вторую нам не удалось ни дополнительно подтвердить, ни опровергнуть. Впрочем, мы и в первом расследовании не утверждали, что 29 миллионов внесенных в регистр людей — это точное число заболевших коронавирусом. Мы по-прежнему считаем, что речь идет о россиянах, точно болевших ковидом или внесенных в регистр из-за подозрения на него.

Рассказываем, о чем информирует федеральный регистр по ковиду

Сколько же записей в регистре принадлежат действительно переболевшим ковидом?

Несколько источников «Медузы» в федеральных ведомствах уже после выхода расследования и «опровержения» Минздрава отказались назвать нам доли заболевших ковидом и людей с неподтвердившимися диагнозами среди записей в регистре (все сослались на то, что такие данные доступны только чиновникам более высокого ранга). Не ответил Минздрав и на официальный запрос «Медузы» с аналогичным вопросом.

Прямого доступа к федеральному регистру нет даже у технических специалистов Минздрава, говорит знакомый с устройством информационного ресурса источник «Медузы». По его словам, полный доступ к регистру есть вообще только у членов правительства и руководства администрации президента.

Не получив ответа у чиновников, мы самостоятельно оценили возможную долю «нековидных» записей в регистре с помощью доступных нам (благодаря номерам сертификатов) данных. Этот подход позволил нам с очень высокой точностью оценить, с какой частотой в регистре встречаются люди, для которых на «Госуслугах» автоматически создан сертификат переболевшего. Выяснилось, что сертификаты о заболевании выписывались с частотой 10,26%. 

Это вовсе не означает, что в регистре по коронавирусу оказалось только 10,26% людей с подтвержденным диагнозом, ведь далеко не на каждую подтвержденную запись в регистре автоматически формируется сертификат на «Госуслугах»:

Проще говоря, есть множество причин, по которым запись переболевшего невозможно увидеть через сертификат на «Госуслугах», даже если она есть во внутренней базе Минздрава.

И сколько записей не дошло до формирования электронных сертификатов, точно знают только там. Мы попытались сами оценить число переболевших ковидом в этой базе, учитывая, насколько это возможно, перечисленные выше факторы, — и получили оценку в шесть миллионов подтвержденных записей в коронавирусном регистре.

Следует напомнить, что в официальной публичной базе «Стопкоронавирус.рф» содержатся данные о 6 195 300 выявленных случаях заражения с начала эпидемии и по 28 июля 2021 года. Источник «Медузы» в федеральном оперштабе по борьбе с коронавирусом сказал, что данные регистра и «Стопкоронавирус.рф» не должны отличаться. «В регистре больше 30 миллионов записей, но в нем значатся не только переболевшие. Никакого противоречия со сводками оперштаба [которые публикует сайт „Стопкоронавирус.рф“] нет. Никто не скрывает число переболевших», — сказал источник.

Если «переболевших» в регистре всего шесть миллионов, к кому тогда относятся остальные записи?

Как мы писали в нашем расследовании, согласно инструкции по использованию регистра, в его базу могут быть включены записи о:

Запись о каждом случае с подозрением на ковид должна вноситься в регистр не позднее двух часов с момента выявления. Затем в нее ежедневно поступают данные о состоянии пациента, сделанных тестах, лечении и т. д. 

По итогам лечения каждая запись должна содержать отметку в строке «исход». Исходов может быть только три: выздоровел, умер и «диагноз не подтвердился». Последним отмечаются попавшие в регистр случаи, позднее не получившие подтверждения тестами на наличие вируса или клинической картиной COVID-19.

Отчет по доле каждого исхода среди всех записей, как было рассказано выше, может посмотреть только узкий круг региональных и федеральных чиновников. Если, как мы грубо подсчитали, «выздоровевшими» и умершими регистр считает шесть миллионов человек, можно предположить, что около 24 миллионов записей были засчитаны как «неподтвержденные диагнозы». Например, их могли отнести к заболеваниям ОРВИ «нековидного происхождения».

Как сами врачи поступают с «нековидными» ОРВИ?

На вопрос, было ли в России в последние полтора года достаточное число заболевших «нековидными» ОРВИ для того, чтобы заполнить десятки миллионов записей в регистре, можно дать положительный ответ. По данным НИИ гриппа им. Смородинцева, который ежемесячно выделяет у тысяч пациентов различные вирусы, в России с начала эпидемии почти не распространялся вирус гриппа (если не считать декабря и февраля), но другие вирусы, вызывающие ОРВИ, в отдельные месяцы выявлялись чаще, чем новый коронавирус, вызывающий ковид.

Другой вопрос, могли ли врачи массово вносить случаи «нековидных» ОРВИ в регистр больных COVID-19. Опрошенные журналистами «Медиазоны» врачи, которые непосредственно работали с регистром, разошлись во мнениях, насколько это согласуется с их практикой. 

Врач из Красноярска, в 2020 году работавший в реанимации одной из местных больниц и занимавшийся заполнением регистра, сказал «Медиазоне», что, по его мнению, массовое попадание в регистр «нековидных» пациентов сомнительно. «Клиническая картина [ковида] крайне полиморфна, но, когда ты много работаешь с пациентами [с ковидом], появляется клинический взгляд, который позволяет с какой-то долей вероятности прогнозировать [будет ли выявлен у пациента коронавирус]. В инфекционном стационаре у нас было несколько сотен человек, и „нековидных“ [среди них] было, предположим, один, два, пять из 600, — рассказывает он. — По поликлиникам, насколько я знаю, сейчас заносят в регистр людей с подтвержденным ПЦР или с ковидной пневмонией. Ковидная пневмония имеет ряд особенностей по КТ. По клинике [у такой пневмонии все] достаточно характерно для всех вирусных пневмоний, но вне пандемии вирусная пневмония встречается не так уж часто. Я думаю, вклад [„нековидных“] ОРВИ минимален и на поликлиническом звене», — рассказал врач.

Однако его коллега, работающая на первичном приеме пациентов в другом регионе, рассказывает, что многие медицинские работники вносят в регистр все подозрительные случаи, поскольку они материально заинтересованы в том, чтобы за ними числились больные ковидом. А легкий коронавирус от «нековидного» ОРВИ «не отличается ровным счетом ничем», добавляет врач. «С учетом того, что легких все-таки большинство, их не отправляют на КТ, только [делают] ПЦР и [изучают] симптомы. Дальше уже от каких-то личных убеждений или указаний сверху все зависит», — рассказывает она. 

Врач, ведущая первичный прием пациентов:

Врачи и чиновники опровергают слова коллеги о том, что медицинские работники материально заинтересованы во внесении в базу «нековидных» пациентов. «В Москве врачи скорой автоматом получают „ковидные“ выплаты просто за то, что ездят на вызовы во время пика. В Подмосковье нам дополнительно платят, только если приезжаешь к больному с температурой — ОРВИ, ковид, неважно», — рассказал фельдшер скорой помощи Дмитрий Беляков из подмосковного города Железнодорожный. Источник в департаменте здравоохранения Москвы пояснил, что в столице «надбавки по ковиду получают те, кто работают с ковидом, расчет идет в зависимости от должности и обязанностей. От количества больных это не зависит».

Источник «Медузы», знакомый с работой регистра на всех уровнях доступа, объясняет, что высокая частота исходов «диагноз не подтвержден» может объясняться в том числе «пожеланиями властей». «Еще в апреле прошлого года, когда пошел вал [заболеваний коронавирусом], было негласное указание занижать [число диагнозов „ковид“]. В мае этого года, когда стало понятно, что вакцинация проваливается, разрешили вносить [настоящие диагнозы] всех [реально больных ковидом]», — утверждает источник.

Выясняем, сколько же на самом деле в России переболевших ковидом

Чтобы оценить достоверность данных из регистра, нужно поставить их в контекст наших знаний о статистике заболеваемости. Есть по крайней мере три независимых источника, по которым можно оценить реальный масштаб пандемии в России. Это:

Данные каждого из этих источников имеют свои ограничения, однако природа этих ограничений разная, поэтому эти данные дополняют друг друга и позволяют составить объективную картину.

Она говорит о том, что в официальную статистику попадает только незначительная часть инфицированных — в реальности их как минимум в пять раз больше.

Данные сероопроса в Петербурге: инфекцию перенесли более половины населения

Коротко. Уже к апрелю 2021 года в Петербурге коронавирусную инфекцию перенесли 45% жителей — это значение, которое установлено очень точно. Примерно ⅔ инфицированных должны были болеть с заметными симптомами (иногда очень легкими), однако в официальную статистику попали только 7% жителей.

Начиная с весны 2020 года, в Петербурге проводится сероопрос по SARS-CoV-2 — репрезентативное популяционное исследование распространенности антител к вирусу. Насколько известно «Медузе», это единственное такого рода исследование в России.

Сероопрос — исследование, по своей методике аналогичное обычным социологическим опросам, за исключением того, что помимо ответов на вопросы респонденты еще и сдают анализ на наличие антител к антигенам SARS-CoV-2. Так же как и в социологическом исследовании, в сероопросе ученые сначала составляют случайную репрезентативную выборку популяции, а затем корректируют возможные искажения, связанные с тем, что не все люди одинаково охотно соглашаются на участие. Например, женщины в сероопросе откликались на предложение измерить уровень антител чаще, чем мужчины; те, кто уже подозревал у себя наличие инфекции в прошлом, сдавали кровь чаще тех, кто не болел. Как и в социологическом исследовании, эти искажения в дальнейшем можно было скорректировать, зная истинный демографический характер населения города.

Исследование в Петербурге проводилось в несколько этапов с весны 2020 года. Последние его результаты недавно опубликованы в виде препринта, однако основные выводы известны еще из пресс-релизов и докладов авторов. По этим данным, только на начало апреля 2021-го в Петербурге инфекцию перенесли 45% горожан, то есть не менее 2,4 миллиона человек (грубый показатель, не учитывающий вакцинированных и особенности выборки, еще выше). При этом в официальную статистику на 1 апреля в том же Петербурге попали только 395 314 случаев заболевания, то есть не более 16% от этого значения.

Конечно, не всех перенесших инфекцию можно назвать заболевшими: у значительной доли людей, сталкивающихся с инфекцией, она проходит бессимптомно, так что их формально нельзя назвать больными или переболевшими. Но одни лишь «бессимптомники» никак не могут объяснить различие между официальной статистикой заболевших и числом инфицированных, установленным по сероопросу. Их доля, конечно, определена сейчас не очень точно, но может быть грубо оценена примерно в ⅓ случаев (согласно обзору Эрика Тополя) — это значит, что подавляющее большинство даже людей с симптомами в статистику не попали.

Главное ограничение использования этого конкретного сероопроса для оценки общей ситуации в России заключается в том, что, хотя сам по себе он дает довольно точные данные, формально мы ничего не знаем, насколько они соотносятся с ситуацией в других регионах. Но для того, чтобы оценить, насколько ситуация в Петербурге отражает ситуацию во всей России, достаточно посмотреть на другие источники: и официальную статистику заболевших, и данные избыточной смертности.

Данные избыточной смертности подтверждают данные сероопросов

Коротко. Общая смертность, публикуемая Росстатом, и знания о средней летальности ковида в мире позволяют легко установить истинное число инфицированных. Этот метод применим для всей страны, он надежный, но грубый: не требует дополнительных допущений, но имеет широкий диапазон ошибки. В Петербурге — единственном городе, где в России проводился репрезентативный сероопрос, — результаты двух методов подсчета совпадают с высокой точностью. Экстраполяция для всей страны дает не менее 60 миллионов инфицированных и от 40 миллионов заболевших. 

Используя данные об избыточной смертности с начала пандемии и рассчитанную учеными летальность ковида (а именно IFR, долю умерших от всех инфицированных), можно оценить общее число зараженных в России, не полагаясь на какие-либо другие данные вовсе. Для этого нужно просто поделить избыточную смертность на IFR — полученное значение и будет числом инфицированных (часть из которых заболела, часть перенесла инфекцию бессимптомно); при условии, что именно ковид отвечает за всю или большую часть избыточной смертности.

Общая смертность в России и большинстве других стран — одна из самых надежно фиксируемых статистических величин. Манипулировать этими значениями сложно, поскольку на предоставление справок о смерти завязано слишком многое: возможность погребения, вступление в право собственности, другие юридические формальности. Избыточная смертность — тоже величина очень надежная, хотя и имеющая некоторую погрешность, зависящую от конкретной методики расчета.

Наибольшую неопределенность в расчетную оценку числа переболевших таким методом вносит именно неопределенность в оценках IFR. Но в случае России эта неопределенность работает только в одну сторону — увеличения числа инфицированных относительно официальных данных. Дело в том, что ученые спорят только о том, низок ли IFR — или очень низок. И чем ниже этот показатель, тем выше доля переболевших.

Если принять оценку избыточной смертности с апреля 2020-го по май 2021-го в России в 515 тысяч смертей, то даже при самой консервативной оценке IFR 0,82% число инфицированных в России должно составить более 62 миллионов человек. Из них именно не менее 40 миллионов (около ⅔) «переболели» — то есть почувствовали симптомы той или иной силы.

Важно подчеркнуть, что эти расчеты, опирающиеся только на избыточную смертность и IFR, никак не учитывают данные сероопроса в Петербурге — но совпадают с их результатами с очень хорошей точностью.

Спорить можно только о том, насколько сильно реальная картина пандемии хуже официальных данных, а не о том, есть ли это превышение или нет.

Статистика госпитализаций также говорит о массовом недоучете заболевших

Коротко. За время пандемии в России госпитализировали суммарно 3,62 миллиона человек. Это почти ⅔ от всех заболевших, попавших в официальную статистику. Такой доли заболевших в мире нет нигде — и говорит это лишь об огромном недоучете инфекций.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в конце июня отчитался о своей деятельности в 2020-м; по данным ФФОМС, с начала эпидемии и до конца года в России госпитализировали 2,12 миллиона человек с ковидом. Позже ФФОМС сообщил, что за первое полугодие 2021-го госпитализированы с ковидом еще полтора миллиона человек. Итого с начала эпидемии и по 30 июня 2021-го с диагнозом «ковид» в стационары отправлены 3,62 миллиона пациентов. Получается, в России в больницы попали 58% официально заболевших коронавирусом (по данным «Стопкоронавирус.рф»). 

Такое соотношение, если сравнивать с другими странами, выглядит многократно завышенным. Так, в США на 35,35 миллиона официально зарегистрированных и подтвержденных за время эпидемии случаев заражения коронавирусом было 2,37 миллиона госпитализаций (6,7%). Если бы такое же соотношение госпитализированных и больных наблюдалось в России, в стране при 3,62 миллиона госпитализаций было бы зарегистрировано более 54 миллионов больных. Во Франции это соотношение составляет 7,6%, в Германии — 5,3%. А, например, в Иране летом 2020 года вышло исследование, согласно которому в больницы попали 11% от общего числа подтвержденных больных. В России бы при таком соотношении госпитализаций к зарегистрированным больным было бы выявлено 32,3 миллиона зараженных.

Объясняем, что все это значит

До сих пор эксперты и журналисты исходили из того, что публично доступная статистика эпидемии, которую публикует сайт «Стопкоронавирус.рф», мягко говоря, неточна, но уж властям-то точно доступны аккуратные (и секретные) данные о зараженных, заболевших и умерших от коронавируса, с помощью которых чиновники и принимают решения о введении и отмене ограничений. В итоговом отчете за 2020 год Минздрав указывал, что именно коронавирусный регистр «служил основанием для принятия управленческих решений»: в него «оперативно вносилась информация о случаях заболеваний, лечении и исходах пациентов», подчеркнуто в брошюре. 

Однако, как показывает наше исследование, качество данных в регистре вызывает не меньшие сомнения, чем публично доступная статистика. Если верны наши грубые прикидки о том, что регистр признает переболевшими только около шести миллионов россиян, это значит, что высшим федеральным чиновникам сообщается та же явно заниженная статистика.

И для них из данных регистра тоже должно следовать, что 58% заболевших были отправлены в больницы для лечения тяжелых осложнений. При этом опыт десятков других стран показывает, что на одного госпитализированного должно приходиться 10–20 выявленных (и попавших в официальную статистику) заболевших.

Это значит, что и федеральные, и региональные власти в России принимают решения, не имея достоверных сведений о большей части случаев заболевания COVID-19.