разбор

Ровно год назад была зарегистрирована первая в России смерть от ковида Рассказываем, как власти боролись с эпидемией — и почему смертей оказалось так много

Источник: Meduza

Год назад от коронавируса умерла первая россиянка. За день до этого власти начали борьбу с эпидемией: были закрыты границы для всех иностранцев. Мера явно запоздала (как и аналогичные ограничения в большей части стран Европы несколькими неделями ранее). Еще через неделю Владимир Путин объявил о введении в стране на неделю «нерабочих дней» на большинстве предприятий. «Длинные выходные предусмотрены для того, чтобы снизить скорость распространения болезни. Главный приоритет здесь — жизнь и здоровье наших граждан», — сказал президент. Потом нерабочий режим неоднократно продлевался; чуть позже во многих регионах был фактически введен карантин. Цель была достигнута: в начале мая темпы распространения эпидемии резко снизились. Однако через год Россия все равно оказалась одной из самых пострадавших от эпидемии стран мира: реальное число жертв болезни среди развитых стран выше только в США; резко снизилась ожидаемая продолжительность жизни населения. И это, вероятно, еще не конец: есть реальный риск, что нас ждет третья волна, вызванная новыми, более заразными штаммами вируса.

Начало эпидемии

Достоверно неизвестно, когда именно вирус начал распространяться в России и сколько носителей первоначально появилось в стране. Первая смерть человека с диагнозом «коронавирус» была зарегистрирована 19 марта 2020 года. Покойной было 79 лет, она была госпитализирована 13 марта. В среднем от заражения до смерти от коронавируса проходит 20–25 дней; это значит, что женщина заразилась еще в конце февраля (самое раннее — в начале марта). О том, была ли она в это время за границей, не сообщалось. Тогда же выяснилось, что по крайней мере один пациент неделю проходил лечение в реанимации, что также указывает на заражение в конце февраля — начале марта. 

Всего до 10 апреля в России от коронавируса умерло почти 100 пациентов; при средней истинной летальности (IFR) 0,6% это дает более 16 тысяч заразившихся (за границей и внутри страны) россиян к моменту закрытия границ.

Шансов подавить эпидемию в зародыше уже не было: в марте еще не было развернуто массовое тестирование; обязательный карантин для россиян и иностранцев, приезжающих из-за границы (и то не изо всех стран) был введен только за два дня до закрытия границ.

Впрочем, с закрытием границ опоздали и другие европейские страны, где эпидемия началась на несколько недель раньше. Сдержать эпидемию на самом раннем этапе, когда распространение вируса еще возможно контролировать с помощью выявления контактов заразившихся, в Европе реально смогли Норвегия и Исландия; за ее пределами — Сингапур, Новая Зеландия, Таиланд, Вьетнам. 

Известно, что вирус был занесен в Россию главным образом именно из Европы (об этом свидетельствуют и образцы генома вируса, собранные в стране в начале эпидемии). Вероятно, значительная часть зараженных попала в страну с альпийских горнолыжных курортов (хотя точных данных на этот счет нет); именно горнолыжные курорты Италии, Австрии, Франции и Швейцарии стали главным источником «импорта» вируса, например, в Исландию, где потом были исследованы почти все цепочки заражения от границы до больницы.

Первый карантин

Через неделю после закрытия границ власти России поняли, что вирус уже проник в страну и начал быстро распространяться. Последствия такого проникновения были ясны заранее: перед глазами чиновников был опыт стран Европы (прежде всего, Италии и Испании), где первый всплеск эпидемии, случившийся за месяц до российского, привел к кризису системы здравоохранения и высокой смертности. Меры противодействия были скопированы с европейских, а там, в свою очередь, творчески переработали опыт Китая, где первая вспышка была подавлена за шесть недель.

Основой для ограничений в большинстве стран Европы и Америки стала модель, разработанная Имперским колледжем Лондона. Согласно ей:

Пакеты мер, описанные в исследовании, были введены сначала в Великобритании и во многих штатах США. В других странах похожие наборы ограничений были реализованы ранее (например, жесткий карантин в Италии). 

Особняком в Европе стояла Швеция, где была принята идея минимального вмешательства властей; предполагалось, что общество сможет надежно защитить от вируса группы риска (пожилые и тяжелобольные), а тем временем остальная популяция переболеет и приобретет коллективный иммунитет. Защитить пожилых в полной мере не удалось, поэтому смертность от коронавируса оказалась существенно выше, чем у соседей. Потом власти Швеции (и даже ее король) признали, что идея была ошибочной; страна перешла к более строгим ограничениям.

В России тем временем был введен весь набор мер по американскому образцу: 

Однако были и отличия от европейской и американской системы. Прежде всего, они касались публикации статистики заболеваемости и смертности. Так, учет заболевших, госпитализированных и умерших вели в трех местах одновременно:

При этом регионы имели возможность занижать (и делали это) число заразившихся и умерших во всех трех базах (хотя большинство ограничивалось тем, что утаивало реальные данные только от широкой публики). Как говорил «Медузе» осенью источник в штабе по борьбе с коронавирусом, федеральные чиновники вынуждены были ориентироваться не на данные из закрытых или открытых баз, а на данные об избыточной смертности, которые собирает и публикует с большой задержкой Росстат (по сведениям из загсов, которые выдают справки о смерти). По словам источника, избыточная смертность — единственный надежный источник информации о развитии эпидемии.

Опасность утаивания реальных данных очевидна: из-за недостатка информации ответственные за меры по борьбе с эпидемией чиновники могут неадекватно реагировать на угрозы, а граждане страны — не в полной мере соблюдать ограничения (из-за того, что под влиянием заниженных данных о заражениях и смертях откажутся верить в их необходимость). 

Возможно, это отчасти повлияло на ситуацию в России: так, притом что пакет ограничений, введенных в России, был похож на европейский, мобильность населения (измеряемая, например, Apple по агрегированным данным с мобильных устройств) во время весеннего карантина в России снизилась на четверть меньше, чем в большинстве стран Евросоюза.

Однако эти особенности не помешали России справиться с первой вспышкой за те же шесть недель, что и в большинстве стран Европы, которые ввели похожие наборы мер. В начале мая количество вновь выявленных зараженных стало падать в большинстве регионов; к середине мая снизилась нагрузка на больницы, а к началу июня — смертность (все — по официальным данным). Можно сказать, что Россия в эпидемиологическом смысле преодолела первую вспышку не хуже, чем страны Европы. 

Отмена карантина

Отмена ограничений в регионах России началась сразу после того, как стало уменьшаться количество зарегистрированных случаев заражения. В июне были отменены почти все меры. Так, Москва открыла рестораны и бары одновременно с Лондоном, а в целом по темпам ослабления карантина российская столица опережала британскую. При этом в Великобритании первая вспышка закончилась на месяц раньше, чем в России. В Москве в начале июня каждый день регистрировалось несколько десятков смертей от коронавируса (а если ориентироваться на данные избыточной смертности, то их было в два раза больше). В Лондоне же, например, 8 июня от коронавируса не умер ни один человек. В Нью-Йорке в это время критиковали власти за слишком быстрое снятие карантина — притом что количество ежедневных смертей там снизилось значительно (даже если сравнивать с заниженными официальными данными из базы Роспотребнадзора, в Нью-Йорке смертей было меньше, чем в российской столице).

Спешка российских властей была отчасти связана с экономическими причинами. Сначала власти хотели ограничиться довольно скромной поддержкой населения и бизнеса, однако потом были вынуждены принять дорогостоящий план вливаний в экономику и прямых выплат нуждающимся гражданам. А в начале лета власти, очевидно, решили, что, если сохранить карантин еще дольше, это поставит под угрозу экономическую стабильность (например, придется активно тратить деньги из резерва — Фонда национального благосостояния). Хотя траты все равно были значительно меньше, чем в развитых и многих развивающихся странах (пакет помощи в России составил 4% ВВП, в 19 странах Евросоюза — 8% ВВП, в США — 10%). В итоге при сравнимом по масштабам падении экономик России и США в России реальные доходы населения упали на 3%, а в Америке — выросли на те же 3%.

Источники «Медузы» в правительстве и мэрии Москвы тогда называли и другую причину быстрой отмены карантина: власти хотели объявить о «возвращении к нормальной жизни» до голосования по поправкам к Конституции 1 июля 2020 года. По словам нескольких источников, такое указание Владимир Путин лично дал мэру Москвы (и по совместительству главе штаба по борьбе с коронавирусом) Сергею Собянину.

Условия для отмены ограничений в регионах, которые выпустил Роспотребнадзор, оказались довольно необычными.

Главным пунктом там значилось достаточное количество свободных коек в инфекционных отделениях больниц (его можно контролировать через закрытые базы данных ИЦК и федерального Регистра). Основная проблема такого подхода в том, что количество свободных коек зависит не столько от темпов распространения вируса, сколько от правил госпитализации. Чиновникам не обязательно сдерживать эпидемию как таковую, а достаточно открыть дополнительные ковидные больницы и при росте заболеваемости перестать госпитализировать больных средней тяжести. В результате этот KPI не стимулировал регионы постоянно снижать общее количество заразившихся.

Другая метрика — «темпы распространения вируса» — была привязана только к динамике выявления новых зараженных. И она тоже зависела не столько от реального развития эпидемии, сколько от динамики и стратегии тестирования (кроме того, многие регионы активно манипулировали и этой статистикой).

В итоге все лето вирус продолжал распространяться по стране, а официальный механизм Роспотребнадзора, который должен был регулировать снятие и возвращение карантина, на это никак не реагировал. Если судить по избыточной смертности, новая — пока небольшая — вспышка эпидемии последовала уже в июле.

Если первая, весенняя волна эпидемии затронула в основном Москву, Московскую область, Санкт-Петербург и Северный Кавказ, то летом, как пишет исследователь из Университета Тюбингена Дмитрий Кобак, основывающийся на данных об избыточной смертности в регионах, вирус начал распространяться по Поволжью и Центральной части России (в июне) и на Урале (в июле и августе).

Кроме распространения в регионах, вирус, скорее всего, проник во все социальные группы в Москве и других крупных городах. По крайней мере, такое развитие предсказывают сетевые теории эпидемий. В отличие от стандартных SEIR-моделей, которые изучают распространение в «упрощенных» обществах, где каждый член с равной вероятностью может проконтактировать с каждым, сетевые модели рассматривают более приближенные к реальности сообщества — то есть состоящие из различных слабо контактирующих между собой социальных, возрастных и профессиональных групп. 

Согласно этим теориям, на первом этапе эпидемии вирус мог быстро распространяться в самых активных (и не попавших под карантин) группах: врачи, торговцы, курьеры, священники и т. д. С точки зрения статистики это выглядит как стремительное распространение эпидемии, хотя большей части групп (пребывающих на карантине) она никак не касается. Эти небольшие активные группы быстро достигают локального порога коллективного иммунитета, и эпидемия начинает затухать. 

После снятия карантина вирус проникает в менее активные группы, члены которых слабо контактируют не только с «чужаками», но и между собой. Статистика при этом регистрирует стабильное число вновь зараженных, что не вызывает обеспокоенности. Затем, по мере дальнейшего ослабления ограничений и нарастания частоты контактов во всех группах населения, распространение вируса может резко ускориться, что приводит ко второй волне эпидемии — часто более тяжелой, чем первая. 

Правда, достоверных данных о том, что эпидемия в России развивалась именно таким образом, нет, поскольку исследования реальных цепочек заражений не проводились. В других странах такие работы были сделаны еще в прошлом году; они показали, что распространение коронавируса в общем следует предсказаниям сетевых моделей.

Сентябрь. Начало второй волны

Как показывают оперативные данные Роспотребнадзора о смертях от коронавируса (и закрытые данные ИЦК, с которыми ознакомились журналисты «Медиазоны» и «Медузы»), резкий рост заболеваемости начался в России в конце августа. При этом заметный рост выявленных заразившихся был зарегистрирован только в середине сентября. Следом стало быстро расти число госпитализаций и количество умерших. Вспышка не стала большой неожиданностью: в Европе заметная невооруженным взглядом вторая волна (как и первая) началась на месяц раньше — в августе.

Ситуация в России отличалась от среднеевропейской только двумя обстоятельствами:

По итогам весенних карантинов стало понятно, что набор мер был избыточным. Так, в результате тщательных исследований разных наборов мер в десятках стран мира было выявлено (и подтверждено другим исследованием), что жесткий карантин (с запретом на выход из дома без особой необходимости) ничего не добавляет к эффективности различных более мягких мер: перевода сотрудников на удаленную работу, запрета массовых мероприятий, закрытия школ и вузов. Выяснилось, что одной из самых действенных мер является именно закрытие учебных заведений (а отмена этого ограничения — один из самых мощных триггеров для новых вспышек; это может объяснять резкий рост заболеваемости в России в начале сентября, однако прямых свидетельств этому — на уровне реальных цепочек заражения — нет). Схожие результаты были получены и другими исследователями в 2021 году.

Путин сдержал слово: в ноябре, на пике эпидемии (по данным об избыточной смертности) в России, ограничения в стране были среди самых слабых на континенте. База данных мобильности населения от Apple также показывает, что мобильность в России осенью было намного выше, чем в других странах Европы.

Власти регионов, устанавливая новые ограничения, ориентировались, как и велел Роспотребнадзор, на наличие свободных коек в больницах. Несмотря на то, что общее число госпитализированных было выше, чем весной, система здравоохранения не развалились от наплыва тяжелобольных.

Западные медиа называли Россию «настоящей Швецией», имея в виду, что страна взяла на вооружение провалившуюся шведскую идею слабых мер борьбы с эпидемией ради достижения коллективного иммунитета. Такая идея уже не выглядела актуальной: весной в Швеции (и нигде в мире) не было эффективных вакцин от коронавируса; в России вакцина была зарегистрирована в августе, а в начале декабря была объявлена массовая вакцинация. Казалось, логичнее было бы ввести строгие ограничения, чтобы затем обеспечить коллективный иммунитет с помощью вакцинации — именно так поступили многие страны ЕС и Израиль. И именно так теперь советует поступать Всемирная организация здравоохранения.

Конец второй волны. Будет ли третья?

По данным Росстата, избыточная смертность с начала эпидемии и до конца января в России составила 450 тысяч человек по отношению к тренду последних лет (то есть при сохранении в 2020 году и в начале 2021 года многолетнего тренда на снижение смертности без эпидемии в стране умерло бы на 450 тысяч человек меньше). Несмотря на то, что в феврале и в начале марта, когда затухла вторая волна, смертность наверняка резко снизилась, сегодня избыточная смертность с начала эпидемии, скорее всего, приблизилась к полумиллиону человек. Если считать, что вся эта смертность связана с заражениями коронавирусом, то — при IFR 0,6% — в стране за год с вирусом проконтактировали (заболели или перенесли заражение бессимптомно) 80–85 миллионов человек (более половины населения). 

Похожие данные дают самые точные серологические исследования: так, в Санкт-Петербурге антитела к коронавирусу есть более чем у половины взрослых жителей; в основном это переболевшие, хотя есть и привитые (около 10% всех жителей города).

Таким образом, Россия — или по крайней мере многие ее регионы, пострадавшие от эпидемии весной, осенью и зимой, — приблизилась к порогу коллективного иммунитета. При базовом числе репродукции вируса R₀ 2,4 (так его значение оценивали, например, исследователи из Имперского колледжа Лондона; впрочем, есть и иные оценки — от 2 до 3,1 для обществ с разной возрастной структурой) порог коллективного иммунитета должен составить 58%. После достижения порога в теории эпидемия должна сама сойти на нет.

Значит ли это, что Россия близка к «естественному» окончанию эпидемии? Российские власти считают, что это так, только причина окончания эпидемии — вакцинация. Но про вакцинацию можно уверенно сказать обратное — что пока она не могла существенно повлиять на достижение коллективного иммунитета (на начало марта, как подсчитал аналитик Александр Драган, привиты менее 4% граждан, в день прививают не более 0,1%).

Про «естественный» коллективный иммунитет точного ответа нет, но есть большие сомнения. Так, в странах Латинской Америки, которые вместе с Россией лидируют по всем метрикам смертности, заболеваемость коронавирусом в начале года вновь растет. 

Вероятно, причиной этого стало появление нового — более заразного — штамма (бразильского). На родине этого варианта — в столице бразильской Амазонии Манаусе, где он появился еще в июле, — уже давно отчитались о том, что антитела к вирусу имеют более 75% населения. Однако это не предотвратило очередную мощную волну эпидемии в январе. Этот эффект объясняется теоретически: «высота» порога коллективного иммунитета зависит от заразности вируса (числа репродукции R₀). Чем это число выше, тем выше порог. Например, если у изначального варианта R₀ был равен 2,4, то порог будет достигнут тогда, когда иммунитет появится у 58% населения; если новый вариант вируса заразнее изначального на 70%, порог поднимется до 75%. 

Для бразильского варианта степень заразности пока точно не определена, хотя она почти наверняка выше, чем у изначального уханьского и европейского штаммов. Но кроме бразильского в мире циркулируют еще по крайней мере два точно более заразных, чем изначальный, варианта: британский и южноафриканский. Оба уже появились в России: власти страны, до того официально признавшие лишь один случай заражения британским штаммом в январе, 15 марта сообщили, что выявлено 28 британских вариантов и два южноафриканских (утверждается, что были исследованы более восьми тысяч образцов). Британский штамм, как считается, на 70% заразнее предыдущих; во многих европейских странах он быстро вытеснил другие варианты.

Наконец, даже если самый высокий порог коллективного иммунитета будет достигнут, это не значит, что эпидемия прекратится сразу и повсеместно. В группах, где много непереболевших и мало вакцинированных, заражения — а значит, и смерти — продолжатся. 

Но хуже всего будет, если жертвы окажутся напрасными, потому что новые штаммы (точно — бразильский) могут, по крайней мере частично, преодолевать иммунитет, полученный при заражении предыдущими вариантами, и приводить к повторным инфекциям. Пока надежных данных о частоте таких реинфекций новыми штаммами нет — возможно, она не очень большая.

Непонятна и реальная, а не лабораторная эффективность имеющихся вакцин в отношении новых вариантов. Есть основания надеяться на то, что даже в случае повторных инфекций новым штаммом перенесенная болезнь или вакцина будут защищать человека от тяжелого течения болезни. Однако пока надежных данных, говорящих об этом, нет, риск «деградации» уже полученного коллективного иммунитета сохраняется.