Можно ли остановить вторую волну коронавируса без жесткого карантина? Ученые считают, что да (но нынешних российских мер все равно недостаточно)
Показатели заболеваемости коронавирусом в России, по данным Роспотребнадзора, превысили весенний уровень. Тем не менее, власти утверждают, что для борьбы со второй волной эпидемии не нужны такие жесткие меры, как весной. Эту мысль повторяют все: от чиновников Минздрава до мэра Москвы Сергея Собянина и президента Владимира Путина. «Медуза» изучила последние научные исследования, чтобы понять, можно ли остановить болезнь без жесткого карантина.
Все материалы «Медузы» о коронавирусе открыты для распространения по лицензии Creative Commons CC BY. Вы можете их перепечатать! На фотографии лицензия не распространяется.
О чем этот текст
Чтобы остановить распространение болезни, нужно резко уменьшить число социальных контактов. Ученые, изучившие развитие эпидемии более чем в 100 странах мира, считают, что жесткий локдаун с запретом выходить из дома работает, причем быстрее всего — он позволяет достичь максимального эффекта за две недели. С другой стороны, эффект этот заметно ниже, чем от других решений. Самые действенные меры — запрет массовых мероприятий и собраний с числом участников больше 10 человек (включая закрытие баров и клубов), а также закрытие школ. На основании этого исследования можно собрать пакет мер, который позволит справиться со второй волной эпидемии, но не потребует остановки целых секторов экономики и ограничения на выход из дома для миллионов людей. При этом принимаемые российскими властями меры по борьбе с осенней вспышкой могут оказаться не вполне эффективными. Хуже всего то, что после каникул для учеников младших классов открылись школы, а московская мэрия отказывается закрывать бары и клубы.
Что (теоретически) необходимо сделать, чтобы остановить распространение болезни
Большинство ученых по-прежнему склоняются к тому, что странам, которые переживают вспышку эпидемии, нужно ограничивать возможные контакты людей с вирусом. Согласно эпидемиологическим моделям, скорость распространения эпидемии в каждый момент времени зависит от числа воспроизводства Rt. Упрощенно, оно показывает, сколько в среднем человек заразит один инфицированный, пока не выздоровеет или не умрет. Если Rt выше единицы, число зараженных растет по экспоненте.
Чем выше значение Rt, тем выше темпы роста заражений. Учитывая, что число тяжелобольных в популяции зависит почти исключительно от ее возрастной структуры (чем старше заразившиеся, тем больше среди них «тяжелых»), экспоненциальный рост в больших группах населения быстро приводит к переполнению больниц и кризису системы здравоохранения. Именно это случилось весной во многих странах и регионах. И именно этого по-прежнему хотят избежать власти по всему миру.
То, насколько необходимого сократить контакты не переболевших людей с вирусом, также зависят от числа Rt — чем оно выше, тем большее требуется снижение. Весной Rt оценивался примерно в 2,5-2,6 (по данным, собранным в Китае, ставшем эпицентром эпидемии). Соответственно, считалось, что требуется снизить число контактов минимум на 60%.
Как работают ограничительные меры — и как быть с тем, что они разрушительны для экономики
Поскольку заражение происходит в разных обстоятельствах и от разных «источников», Rt можно представить как сумму вероятностей заражения от больных с симптомами и без, от загрязненных поверхностей, от родственников, проживающих в одном доме, от коллег по работе и т. д. В марте (на основе данных о вероятности заражения, которые существовали на тот момент) была предложена система сокращения самых разных типов контактов: от соблюдения дистанции и мер гигиены, обязательного ношения масок, запрета массовых мероприятий и закрытия школ до запретов (частичных) на выход из дома, то есть локдаунов.
Очевидно, часть из этих ограничений наносила тяжелый урон экономике и обществу. Повторения никто не желает, поэтому власти по всему миру хотели бы иметь набор мер, которые подавят эпидемию, но не приведут к тяжелым экономическим, социальным и психологическим последствиям. Казалось бы, за месяцы, прошедшие с начала первой волны коронавируса, такой набор относительно безопасных для общества мер мог быть найден.
Действительно, понимание путей и особенностей передачи вируса улучшилось. Ученые считают, что одной из главных проблем в борьбе с эпидемией являются носители вируса, которые еще (или вообще) не имеют симптомов заболевания, но при этом являются заразными. Это затрудняет отслеживание контактов выявленных заболевших (оно работает лишь в странах, где заразившихся относительно мало, а врачей и тех, кто специально занимается отслеживанием, — много). Наличие большого числа бессимптомных, но заразных носителей также стало причиной введения обязательного масочного режима в общественных местах — для всех, а не только для выявленных заболевших.
Кроме того, появилось много работ, согласно которым существенную роль в ускорении передачи вируса играют так называемые «суперспредеры». Они заражают не одного-двух, а 10 и более людей. Без их «вклада» Rt был бы намного ниже. Соответственно, основные меры должны быть направлены на ограничение массовых заражений.
Почему ученые до сих пор спорят об эффективности карантина
Однако, несмотря на все это знание, у ученых до сих пор нет четкого понимания, какой именно набор мер будет эффективен и достаточен для борьбы со второй волной эпидемии. Мало того, по-прежнему есть знаменитые ученые, которые считают, что жесткий карантин был не нужен вовсе, а повсеместное падение темпов заражения через несколько недель после начала вспышки было вызвано чем-то другим, а не принятыми ограничениями.
Особенно активной дискуссия о пользе карантина стала во время паузы между первой и второй волной: почти все ограничения уже давно были отменены, а роста заболеваемости в первые недели и даже месяцы так и не случилось. Приход второй волны (во многих странах Европы — в августе, в России — на месяц позже) потребовал ответа на более конкретный вопрос: как правильно вернуть ограничения, чтобы минимально навредить экономике.
Чем осенняя вспышка отличается от весенней
В большинстве регионов России эпидемия распространяется медленнее, чем весной. Это касается и главного эпицентра — Москвы. Однако следует помнить, что отличаются и начальные условия для каждой из вспышек.
С одной стороны, весной вирус попал в популяцию, где ни у кого не было иммунитета к нему; сейчас в той же Москве уже столкнулись с вирусом (то есть переболели или перенесли заражение бессимптомно) миллионы людей — по подсчетам «Медузы», основанным на показателях избыточной смертности — это около 18% жителей города на начало октября. Соответственно, у вируса теперь меньше доступных «целей» — людей, не имеющих к нему иммунитета. Наличие иммунитета у больших групп населения, которые переболели весной, вероятно, является одной из причин более медленного распространения вируса осенью.
С другой стороны, в начале осенней вспышки в Москве и регионах было намного больше активных случаев (то есть тех, кто может заразить других), чем в марте, когда вирус только попал в страну вместе с вернувшимися из заграничных поездок. Это привело к тому, что осенью вирус начал быстро распространяться не только в отдельных очагах в крупнейших городах, но почти повсеместно.
Власти в большинстве регионов России на сей раз ввели более щадящие ограничения, чем весной. Очевидно, что и работают они не так эффективно, как во время первой волны: так, в октябре мобильность населения в Москве хоть и упала по сравнению с сентябрьской, но была выше даже той, что наблюдалась в марте до введения первых мер борьбы с эпидемией.
Однако и скромные меры (вместе с осторожностью населения), очевидно, работают: как показывают расчеты «Медузы», темпы распространения эпидемии в Москве начали снижаться с конца сентября и уже почти достигли значения, при котором эпидемия должна пойти на спад: в середине сентября значение Rt составляло 1,6-1,8, в начале октября — 1,1-1,2).
Подробнее о второй волне в России
После окончания первой волны эпидемиологи попытались измерить эффективность этих мер. Как было подсчитано авторами самой популярной системы локдаунов из британского Имперского колледжа Лондона, в среднем после их введения мобильность населения в разных странах снизилась на 60% и более. После этого, писали эпидемиологи, значение Rt падало ниже единицы и распространение вируса начинало снижаться. Россия не выпала из этого ряда: в Москве мобильность, рассчитанная по данным использования сервисов Apple, к середине апреля тоже снизилась больше чем на 60% по сравнению с серединой марта.
Однако быстро выяснилось, что оценка эффективности с помощью данных о мобильности является слишком грубой. Так, например, Швеция и Швейцария, где мобильность снизилась далеко не так сильно, тоже уверенно одолели первую волну эпидемии.
Кроме того, измерения мобильности ничего не говорят о том, какие именно меры больше всего снизили скорость распространения вируса.
- В разных странах мира ограничения вводили не по одному, а пакетами, которые были очень похожи. Из-за этого крайне трудно определить воздействие каждой конкретной меры. Еще сложнее оценить эффект их перекрестного влияния: одни ограничения могут ослаблять воздействие других — например, жесткий карантин снижает эффект от ношения масок, поскольку сам по себе исключает опасные контакты, от которых могла бы спасти маска.
- При этом в каждой стране и у каждого ограничения были свои особенности: где-то штрафовали за выход из дома, где-то — нет; где-то люди носили маски, а где-то массово протестовали против этого. Теперь одинаковые, казалось бы, меры в разных странах сложно классифицировать и привести к общему знаменателю.
- Эффект от ограничений, введенных властями, трудно отделить от других факторов: люди получают все больше информации о вирусе и часть из них добровольно сокращают свои контакты.
- Ограничения действуют не мгновенно и не одномоментно. Бывает трудно понять, когда начала влиять та или иная мера и когда это влияние стало максимальным.
Теперь ученые пытаются справиться с этой неопределенностью: подробно изучают малейшие отличия в пакетах ограничительных мер, принятых в десятках стран мира, и сравнивают их с изменением заболеваемости. Первые публикации о подобных исследованиях вызвали много методологических споров. Но в конце прошлой недели в авторитетном медицинском журнале The Lancet вышло самое крупное исследование, в котором учли большую часть претензий к предыдущим работам.
Статья стала итогом работы ученых из группы UNCOVER (Usher Network for COVid-19 Evidence Reviews), которые изучили подробности весенних карантинов в 131 стране мира. Они выяснили корреляцию отдельных ограничительных мер с динамикой заболеваемости, собранной по единой методике британским Центром по математическому моделированию инфекционных заболеваний. Работа проливает свет на то, какие наборы ограничений могут быть наиболее эффективными, как быстро они начинают действовать и насколько опасна их отмена.
Какие меры самые эффективные? Наиболее полный ответ на сегодняшний день
Локдаун, предполагающий частичный запрет на выход из дома — не самая эффективная мера по борьбе с эпидемией коронавируса, но, вероятно, самая «быстрая».
- Как выяснили ученые, ограничения начинают действовать не сразу: эффект от них набирает силу постепенно (недоучет этого фактора был, как считают критики, главным недостатком предыдущих попыток исследовать эффективность карантинов). Постепенное повышение эффекта, вероятно, связано с медленным изменением образа жизни людей в ответ на предписания властей и информацию об эпидемии, пишут авторы статьи. Эффект от локдауна достигает максимума через две недели, а, например, эффект от запрета массовых мероприятий — через 28 дней. Кроме локдауна нет ограничительных мер, которые показали бы максимальную эффективность быстрее, чем за 20 дней.
- Все ограничения действуют хуже, если вводятся отдельно от остальных. Ограничения, которые вводят первыми, имеют большую эффективность.
- Самые действенные меры — запрет массовых мероприятий и собраний с числом участников больше 10 человек (включая закрытие баров и клубов), а также закрытие школ.
- Отмена массовых мероприятий (с числом участников более 100 человек) обеспечивают снижение Rt на 24% к 28 дню после введения такого запрета (на 20%, если эта мера вводится не первой). Закрытие школ снижает скорость распространения вируса на 15%. Перевод сотрудников на удаленную работу и закрытие предприятий — на 13%. Это неудивительно, считают авторы исследования, ведь закрыть места, где одновременно могут встретиться много людей, — лучший способ борьбы с «суперспредерами».
- Запрет выходить из дома снижает скорость распространения вируса лишь на 11%. Даже на 14 день, когда эффект от локдауна уже достигает максимума, а запрет массовых собраний — еще нет, локдаун действует хуже. Вероятно, дело в том, что выход человека из дома в условиях эпидемии чаще всего никак не связан с его появлением в местах массового скопления людей (если речь не идет о поездке в общественном транспорте). При этом запрет поездок на транспорте показал почти полную неэффективность (как в работе UNCOVER, так и в других исследованиях).
Изменение Rt (в процентах) после введения и снятия ограничений
На 7 день
На 14 день
На 28 день
Закрытие школ
Введение
-11%
-14%
-15%
Снятие
+5%
+18%
+24%
Закрытие предприятий
Введение
-11%
-11%
-13%
Снятие
+4%
+10%
+1%
Запрет массовых собраний
Введение
-10%
-17%
-24%
Снятие
+2%
+7%
+21%
Запрет собраний более 10 человек
Введение
-7%
-2%
-3%
Снятие
-1%
+7%
+25%
Закрытие общественного транспорта
Введение
-3%
-2%
-1%
Снятие
0
+8%
+4%
Ограничения на выход из дома
Введение
-10%
-11%
-3%
Снятие
-3%
+2%
+11%
Ограничения на передвижение внутри региона
Введение
-3%
-3%
-7%
Снятие
-2%
+6%
+13%
Ограничения на въезд/выезд из-за рубежа
Введение
-11%
-3%
+8%
Снятие
-5%
+2%
-2%
The Lancet
- Если в начале вспышки Rt ниже 2, то, скорее всего, можно собрать пакет мер, который не будет включать самые жесткие ограничения — те же предписания оставаться дома или закрытие целых отраслей экономики. Однако сделать это будет сложно, если вводить меры лишь частично. Кроме того, придется запастись терпением: нужно подождать 3-4 недели, пока ограничения выйдут на «проектную мощность», еще две — пока снижение темпов заболеваемости приведет к снижению нагрузки на больницы, а потом еще неделю — пока начнет снижаться смертность.
- Снятие ограничений работает не так, как их введение. Эффект от отмены ограничений достигается еще медленнее (в среднем на неделю). При этом самыми опасными являются открытие школ и отмена запрета собираться группами более 10 человек (в том числе в барах и клубах). Одно только открытие школ приводит к росту Rt на 24% через 28 дней.
- Таким образом, открытие школ в большей степени повышает темпы роста заболеваемости, чем закрытие школ их снижает. Вероятно, это связано с тем, что до закрытия школы не успели стать «рассадником» суперспредеров, от которых потом заразились другие группы населения (учителя, родители, дедушки и бабушки). А после снятия ограничений (и окончания каникул) именно школы, возможно, стали тем местом, где началась новая вспышка. Такой процесс был напрямую (то есть при исследовании конкретных случаев заражения) зафиксирован в Израиле в мае. Вероятно, «ареной» для появления суперспредеров становятся и бары с клубами.
Какие выводы из этой работы могли бы сделать власти России
Авторы исследования советуют использовать его при принятии решений о введении и ослаблении запретов. Но признают, что их работа по-прежнему имеет массу ограничений.
- Не факт, что во время второй волны ограничения будут работать так же, как во время первой. Прежде всего, это зависит от поведения населения: люди могут исполнять предписания властей (или ограничивать себя добровольно) лучше, чем весной — из-за большего понимания опасности вируса для себя и окружающих, а могут исполнять их хуже — из-за усталости от бесконечной эпидемии и связанных с нею неудобств.
- Ограничения могут работать по-разному в разных странах и особенно в разных городах. Эффект зависит как от местных традиций, культуры и доверия властям, так и от структуры населения и плотности контактов (в малых населенных пунктах она ниже).
- Кроме того, авторы признали, что, хотя их исследование «можно рассматривать как естественный эксперимент», выявленные корреляции «не обязательно подразумевают причинно-следственную связь».
Тем не менее, осторожные выводы сделать можно:
- Первый из них, кажется, уже запоздал. Вероятно, одной из главных причин прихода второй волны стало открытие школ и вузов 1 сентября. Если верить исследованию, пик воздействия такого решения пришелся в России на 20-е числа сентября.
- Продление каникул (то есть повторное закрытие школ) в Москве вряд ли дало полный эффект: для этого требуется, чтобы учебные заведения были закрыты более трех недель.
- То, что после каникул школы открылись для учеников младших классов, представляет большую опасность. Авторы публикации прямо указывают на исследование, согласно которому у маленьких детей, заразившихся коронавирусом и переносящих болезнь с умеренными симптомами, обнаружена высокая вирусная нагрузка. До конца участие маленьких детей в распространении вируса не изучено, тогда как негативные последствия — и для качества образования, и для качества жизни родителей — очевидны.
- Для России распространение вируса среди детей — важный вопрос. Согласно исследованию опасных с эпидемиологической точки зрения контактов населения (оно проводилось в Томске в 2017 году), люди старшего поколения не так часто, как их ровесники из стран ЕС, контактируют со своим поколением; главными их «контактерами» являются дети (вероятно, внуки).
- В России следует запретить массовые мероприятия (хотя это и ударит по спортивной и развлекательной индустрии, кинопрокату и т.д).
- В споре между Роспотребнадзором, который рекомендовал закрыть ночные клубы, и мэрией Москвы, которая отказалась это сделать, ограничившись регистрацией посетителей на входе в заведение с помощью мобильного телефона, похоже, прав Роспотребнадзор. Исследователям не удалось обнаружить положительного эффекта в случаях, когда закрытие заведений заменяли системой отслеживания тех, кто контактировал в баре или клубе с зараженными. Впрочем, авторы работы признают, что, возможно, у них просто не было достаточно данных — такая замена случалась нечасто.
- Наконец, нужно помнить, что принятых мер может не хватить для того, чтобы страна или отдельные регионы относительно безболезненно прошли вторую волну эпидемии. Волна эта все равно закончится, но умерших и тяжело заболевших при правильном использовании ограничений могло бы быть меньше.
Почему эпидемия может останавливаться безо всякого вмешательства?
Дмитрий Кузнец
Суперспредеры
Избыточная смертность
Отклонение уровня смертности на какой-либо территории за определенный период от среднегодовых (обычно за 5-10 последних лет) значений за тот же период. Обычно вызвана эпидемиями или стихийными бедствиями.