Вы спрашивали, можно ли вакцинироваться при аллергии, беременности и в тысяче других случаев Рассказываем, какие противопоказания на самом деле важны — и не только при прививках от ковида
Судя по опросу читателей «Медузы», одна из главных причин, удерживающих россиян от вакцинации, — беспокойство по поводу хронических заболеваний: аутоиммунных, аллергических, онкологических; истории инсультов и инфарктов. Мы попробовали объяснить, что относится к истинным противопоказаниям для разных прививок, а что в действительности — нет.
Что вообще такое противопоказания?
Противопоказания — это состояния или заболевания, при которых вакцинация (а также любое другое медицинское вмешательство) доказанно несет больше рисков, чем пользы.
Первоисточник информации о безопасности вакцины — результаты ее клинических испытаний (например, предварительные результаты для «Спутника V»). На основании этих данных компания-разработчик вакцины формирует список противопоказаний, а также тех состояний и заболеваний, при которых прививаться нужно с осторожностью.
По-хорошему, для каждого случая противопоказания к вакцине правильно было бы сравнить риски — подобно тому, как сравнивают риск умереть от нежелательного явления, вызванного вакциной, с риском умереть от самой инфекции. Например, по модели, которая сравнивает эти риски для вакцины от ротавирусной инфекции, соотношение пользы и риска получается 369:1, то есть пользы в 369 раз больше, чем риска (по этой модели вакцинация предотвращает 74 тысяч смертей от ротавирусного гастроэнтерита, но вызывает 201 лишнюю смерть от инвагинации кишечника).
Для ковида такие хорошие масштабные исследования пока преждевременны, так как прошло еще слишком мало времени, чтобы полноценно оценить риски и пользу от вакцинации. Пока появляются только препринты, то есть статьи до рецензирования.
А что значит «с осторожностью»?
Согласно методическим рекомендациям, в этот раздел вносят заболевания и состояния, при которых нежелательные явления после вакцинации случаются чаще, чем у людей без этих заболеваний и состояний. Это отличие должно быть достоверным — подтверждаться какими-то данными. То есть, в отличие от противопоказаний, пользы от вакцинации при состояниях из раздела «с осторожностью» все равно много. Просто нежелательные явления у таких людей случаются чаще.
Когда регуляторный орган оценивает вакцину и принимает решение о ее регистрации, в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС) появляется инструкция к вакцине со списком противопоказаний и разделом «с осторожностью».
В России регистрацией лекарств занимается специальный департамент министерства здравоохранения. Для того чтобы Минздрав смог принять решение, подведомственная организация Минздрава — ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» — проводит экспертизу лекарств. Он же относится к числу авторов методических рекомендаций о том, как составлять текст инструкции.
На самом деле все противопоказания можно разделить на три типа.
Противопоказания первого типа: гиперчувствительность
Гиперчувствительность к компонентам вакцины — универсальное противопоказание, которое есть в любой инструкции, в том числе в зарубежных.
Иногда гиперчувствительность называют аллергией, но это не совсем верно. Это не только аллергические, но и фармакологические, а также псевдоаллергические реакции. Они похожи по проявлениям, но отличаются друг от друга типами иммунных реакций. Вплоть до того, что в случае с псевдоаллергическими реакциями пока не совсем понятно, как именно задействован иммунитет (хотя проявлениями они и напоминают аллергию и фармакологические реакции).
Что касается вакцин от ковида, Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI) рекомендует следующее:
- Проводить аллергологический скрининг перед вакцинацией, который на самом деле представляет собой просто опрос пациента. Если у прививаемого когда-либо были серьезные аллергические реакции на любую вакцину, то, прежде чем прививать, его следует направить к аллергологам-иммунологам.
- Если у человека была аллергическая реакция любой степени тяжести в первые четыре часа после введения первой дозы вакцины от ковида, вторую дозу делать нельзя.
- Полисорбат-80, который содержится в векторных вакцинах Janssen и «Спутник», может вызвать анафилаксию. Если известно, что у человека есть аллергия на полисорбат-80 или другой компонент вакцины, прививаться ей нельзя. При этом полисорбат-80 широко применяется во множестве сфер: от производства других лекарств до продуктов, так что если у человека есть аллергия на него — он, скорее всего, об этом знает.
- Прививки должны проводиться там, где смогут справиться с анафилактической реакцией.
В отличие от американских, рекомендации Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) предполагают, что даже в случае аллергической реакции на первую дозу вакцины от ковида не стоит строго исключать возможность второй дозы. Если аллергическая реакция на первую дозу не угрожала жизни, в британских рекомендациях предлагается делать вторую дозу той же вакциной даже без консультации с аллергологом-иммунологом. В случае жизнеугрожающей (анафилактической) реакции на первую дозу, вакцину меняют на другую, а саму вакцинацию проводят в стационаре.
К сожалению, в российских инструкциях к вакцине «Спутник V» можно встретить такую формулировку как «тяжелые аллергические реакции в анамнезе» или «тяжелые формы аллергических заболеваний» — без уточнения, на что именно были эти аллергические реакции. Поэтому некоторым людям, у которых нет аллергии на компоненты вакцин, но есть аллергия на пыльцу, продукты или животных, могут отказать в вакцинации со ссылкой на инструкцию. Центр им. Гамалеи, разработавший «Спутник V», не ответил на письмо автора этой статьи с просьбой пояснить (и изменить) такую формулировку в инструкции к своей вакцине. Если вам отказывают в вакцинации из-за «аллергии в анамнезе», лучше обратиться для вакцинации к другому врачу или фельдшеру, который понимает принципы формирования противопоказаний.
Для остальных вакцин (речь не о тех, которые защищают от коронавируса) гиперчувствительность к препарату может быть связана с аллергией на овальбумин, белок куриного яйца, поскольку некоторые вакцины производятся на куриных эмбрионах. Поскольку успешного метода лечения аллергии на пищевые аллергены пока нет, людям с аллергией на овальбумин нужно обращать внимание на состав вакцин и официальные рекомендации.
Противопоказания второго типа: случай живых вакцин
Живые вакцины могут быть опасны для людей с иммунодефицитом, а также при некоторых других заболеваниях. Скажем сразу: это не касается вакцин от ковида. Все (не только российские) вакцины от ковида — неживые.
В России живые вакцины используются против туберкулеза, ротавирусной инфекции, полиомиелита, кори, краснухи, паротита, ветряной оспы, желтой лихорадки, Ку-лихорадки, туляремии, чумы, бруцеллеза, сибирской язвы, лептоспироза.
В инструкции к живой вакцине от ротавирусной инфекции RotaTeq помимо гиперчувствительности в списке противопоказаний есть также инвагинация кишечника в анамнезе. В России вакцина используется и зарегистрирована под названием «РотаТек».
Появление этого уточнения связано с историей использования в США предыдущей вакцины от ротавирусной инфекции — RotaShield (ее в России не было). Благодаря VAERS (американской системе отчетов о нежелательных явлениях после вакцинации) ученые обратили внимание на 15 случаев инвагинации кишечника после RotaShield. В журнале «Педиатрия» заметили, что инвагинация кишечника у привитых детей случается чаще, чем ожидается у детей в этом возрасте. Причем эта инвагинация происходила в основном в первую неделю после вакцинации от ротавируса. В NEJM, английском научном журнале о медицине, был сделан вывод о том, что вакцинация RotaShield вызывает инвагинацию кишечника у одного ребенка из почти десяти тысяч привитых.
В результате вакцину RotaShield перестали использовать, поэтому пришлось приступать к разработке новой вакцины от ротавирусной инфекции. По результатам клинических испытаний новая вакцина — RotaTeq — не повышала риск инвагинации кишечника. Те же результаты были продемонстрированы в постмаркетинговом исследовании, опубликованном в JAMA Network, журнале Американской медицинской ассоциации. Однако в других исследованиях было показано повышение риска — от 1,36 до 1,5 случая инвагинации у 100 тысяч привитых (после первой дозы), связанных именно с прививкой. Поэтому в итоге в инструкции к RotaTeq оказалось такое противопоказание как инвагинация кишечника, которая когда-либо уже случалась с пациентом до вакцинации.
Еще одно противопоказание той же вакцины — тяжелый комбинированный иммунодефицит. У детей с этим заболеванием после вакцинации наблюдались случаи ротавирусного гастроэнтерита. Иначе говоря, у некоторых таких детей вакцина вызывала заболевание, от которого она должна защищать.
Другой известный пример — это живые вакцины от полиомиелита (ОПВ). В очень редких случаях они могут вызывать вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) — то есть такой, который возник именно из-за вакцинации. Самый высокий риск ВАПП наблюдается после первой дозы ОПВ и как раз у людей с иммунодефицитами.
В странах, которые используют только живые вакцины от полиомиелита, заболеваемость ВАПП составляет примерно 4 случая на миллион рожденных детей. Поэтому России и другим странам, которые используют и живые, и неживые вакцины от полиомиелита, ВОЗ рекомендует включать в календарь хотя бы одну дозу неживой вакцины от полиомиелита (ИПВ).
По российскому национальному календарю, детей прививают сначала двумя дозами ИПВ, а затем продолжают вакцинацию от полиомиелита живыми вакцинами. То есть рекомендации ВОЗ соблюдаются.
Противопоказания третьего типа: когда производитель перестраховывается
Нередко производители добавляют в список противопоказаний заболевания и состояния, по поводу которых просто нет сведений. Скорее всего, это связано с желанием производителей уберечь себя от возможных претензий. Такой подход может привести к тому, что у потребителей возникнут вопросы, если исследования будут проведены и на основе их результатов перечень противопоказаний поменяется. Поэтому в инструкциях европейских стран и США в разделе с противопоказаниями, как правило, пишут только об аллергических реакциях на компоненты вакцины. И лишь в тех случаях, когда был доказан вред от применения вакцины при каком-то состоянии или заболевании (или когда есть основания предполагать, что такой вред возможен), эти состояния и заболевания указываются как противопоказание.
В российских методических рекомендациях по составлению инструкций к вакцинам тоже говорится, что, например, информация о противопоказаниях при беременности и во время грудного вскармливания должна основываться на конкретных данных. Но фактически в инструкциях почти ко всем российским вакцинам от ковида написано, что их нельзя применять в период беременности и грудного вскармливания.
Перестраховываются не только в России
В предыдущей версии американской инструкции к вакцине от гепатита В под названием Engerix-B говорилось, что беременных следует прививать этой вакциной только в случае явной необходимости. Однако Американская академия педиатрии заявляла, что и беременных можно прививать от гепатита В. В новой актуальной версии инструкции фразы о том, что беременных можно прививать лишь в случае явной необходимости, больше нет.
В первоначальных версиях инструкции к «Спутнику V» беременность тоже была в разделе противопоказаний, и лишь 25 июня Минздрав исключил ее оттуда (грудное вскармливание там осталось). При этом данных о применении «Спутника V» среди беременных не появилось. В российском реестре клинических исследований сейчас не зарегистрировано исследований вакцины на беременных, а значит, в ближайшее время этих сведений не будет.
По тем же методическим рекомендациям, если вакцина не изучалась на детях, ограничение по возрасту можно указывать в формулировках разной степени жесткости: от «Опыт медицинского применения у детей ограничен (отсутствует)» до «Препарат противопоказан для применения в педиатрической практике». От чего зависит тот или иной вариант, не указывается. В инструкциях довольно часто встречается и вовсе категоричный вариант, когда «детский возраст до 18 лет» попадает в раздел противопоказаний — хотя на самом деле эти вакцины просто не проходили клинических испытаний на детях.
Такое противопоказание есть у всех трех российских вакцин от ковида: у «Спутника V», «КовиВака», «ЭпиВакКороны». Вакцина от гриппа «Гриппол Квадривалент», согласно инструкции, противопоказана детям до шести лет, а вариант этой же вакцины с консервантом противопоказан детям до 18 лет; вакцина от клещевого энцефалита «Клещ-Э-Вак» противопоказана детям до года.
Между тем в американских и европейских инструкциях к вакцинам, если никаких данных о результатах клинических испытаний на детях нет, детский возраст не указывается как противопоказание.
Еще один пример, как в США тоже перестраховываются
Американская вакцина против гриппа FluMist Quadrivalent противопоказана детям и подросткам, которые принимают аспирин или аспиринсодержащие препараты. Эта вакцина живая, то есть содержит ослабленный вирус гриппа, а сам грипп может вызвать синдром Рея у детей и подростков, которые принимают аспирин или аспиринсодержащие препараты. При этом в той же инструкции написано, что в исследованиях с хорьками ослабленный вирус гриппа не вызывает гриппоподобного заболевания (то есть гриппа тоже). Получается, что в этом противопоказании есть некая перестраховка, но для нее имеются хотя бы какие-то обоснования.
В протоколе клинических испытаний фазы III «Спутника V» сказано, что к ним не допускали в том числе людей, у которых был острый коронарный синдром, инсульт и некоторые тяжелые заболевания крови. В инструкции указано, что при этих заболеваниях нужно применять вакцину «с осторожностью». Получается, что данных о том, что вакцинация как-то повышает вероятность возникновения нежелательных реакций, нет. Согласно методическим рекомендациям, в раздел «с осторожностью» они попасть были не должны.
В тех же методических указаниях говорится, что в инструкции нужно давать конкретные названия согласно Международной классификации болезней (МКБ-10). Несмотря на это, чаще всего в российских инструкциях даются описательные характеристики, например, противопоказание «при хронических заболеваниях печени и почек», «тяжелых заболеваниях системы кроветворения» (из инструкции к «Спутнику V»).
В распоряжении «Медузы» есть ответ из Центра им. Чумакова, известного разработчика вакцины от ковида «КовиВак», о другой его вакцине — «Клещ-Э-Вак». В противопоказаниях к «Клещ-Э-Ваку» числятся в том числе аутоиммунные заболевания. Центр им. Чумакова подтвердил, что это связано с тем, что клинические исследования вакцины у людей с аутоиммунными заболеваниями не проводились, а не с тем, что нежелательные явления у таких людей регистрировались чаще, чем у остальных. В соответствии с методическими указаниями аутоиммунные заболевания (и некоторые другие состояния, перечисленные в противопоказаниях) в такой ситуации не должны были попасть даже в раздел «с осторожностью», не говоря уже о противопоказаниях.
Наконец, в российских инструкциях указывают временное противопоказание — в частности, острое заболевание. Это тоже вариант перестраховки: на самом деле прививаться можно даже в такой ситуации.
И что в итоге?
- Для большинства вакцин истинными противопоказаниями является лишь гиперчувствительность к компонентам препарата. Впрочем, есть нюансы, связанные с тяжелыми заболеваниями иммунной системы и некоторыми другими состояниями.
- В России в целом используется излишне настороженный подход к вакцинации, и это выражается в том числе и в избыточных списках противопоказаний и состояний, при которых вакцину нужно применять с осторожностью.
- Обычному человеку довольно трудно понять, с чем связано конкретное противопоказание: с тем, что вакцина не была изучена на этой группе пациентов, или же с тем, что была изучена и повышала вероятность серьезных нежелательных явлений.
- Для принятия правильного решения можно попробовать обратиться непосредственно к разработчику с вопросом, какие есть основания для интересующего противопоказания или состояния из раздела «с осторожностью». В каждой инструкции должен быть раздел, где указывается адрес и телефон владельца регистрационного удостоверения на лекарство.
Елена Савинова, автор блога «О прививках без истерик», соучредительница АНО «Коллективный иммунитет»
Тяжелый комбинированный иммунодефицит
При этом заболевании нарушается работа как гуморального (антитела), так и клеточного иммунитета.
Что это?
Когда один сегмент кишечника проникает в другой.
Синдром Рея
Вызывает воспаление и отек головного мозга и нарушение функции печени.
Фармакологические реакции
При аллергических реакциях компонент лекарственного препарата действует как антиген, на который реагируют антитела. А при фармакологических реакциях препарат действует не как антиген, и иммунитет реагирует не с помощью антител, а с помощью Т-клеток.
Насколько велик риск?
Вообще серьезные реакции на компоненты вакцин — это исключительно редкое явление. Риск анафилактической (жизнеугрожающей) реакции — это 1,31 на один миллион введенных доз для всех вакцин. Вот здесь вы можете посмотреть составы всех российских вакцин.
Паротит
Воспаление околоушных слюнных желез.
Ку-лихорадка
Лихорадка, которая вызывается бактериями Coxiella burnetii.
Туляремия
Инфекция, которая затрагивает разные органы — кожу, глаза, легкие, горло — и которую вызывают бактерии Francisella tularensis.
Лептоспироз
Инфекция, которая вызывается бактериями Leptospira и может проявляться от лихорадки до желтухи и почечной недостаточности.
Факторы предрасположенности
Например, первичные иммунодефициты, которые являются противопоказанием к вакцинации от туберкулеза. Первичные иммунодефициты — это такие редкие, в первую очередь наследственные заболевания, когда нарушается работа одного из компонентов иммунитета.
Анафилактическая реакция
Угрожающая жизни аллергическая реакция
Какие?
Например, от гриппа и желтой лихорадки.
Сколько точно?
Медиана — 3,79 случая на миллион рождений. Межквартильный размах — от 2,91 до 4,66 случаев на миллион рождений.
Острый коронарный синдром
Обострение ишемической болезни сердца. К острому коронарному синдрому относится также инфаркт миокарда.
Почему?
Еще до пандемии детям рекомендовалось делать прививку во время легкого острого заболевания. Перевод на русский есть в блоге педиатра Сергея Бутрия. Эти же рекомендации теперь стали давать и взрослым.
Вот примеры
Например, американские инструкции к вакцине от ковида Spikevax компании Moderna (версии для медработников и пациентов), финская инструкция к вакцине от опоясывающего лишая Shingrix, немецкая инструкция к вакцине от вируса папилломы человека Gardasil 9.