разбор

Медсестра может назначить лекарство? Чем она отличается от фельдшера? И почему не переучивается на врача? А как разговаривать, если медсестра грубит? Ответы на важные вопросы о медсестрах (и медбратьях)

Источник: Meduza

В больницах пациенты общаются с медсестрами больше, чем с врачами. Медсестры проводят много важных манипуляций и могут посоветовать, как сделать так, чтобы «не болело» или лучше получалось выполнять рекомендации врача. Но иногда даже у медицинских работников нет четкого представления, за что конкретно отвечает медсестра и чем она должна заниматься. Также окружающим не всегда понятно, почему люди идут в эту профессию, а не становятся врачами и почему с медсестрами порой так сложно найти общий язык. Кооператив независимых журналистов «Берег» с помощью экспертов и научных публикаций решил ответить на некоторые популярные вопросы о медсестрах. С разрешения «Берега» мы публикуем этот материал.

За что отвечает медсестра?

Что делает медсестра

В России у медсестры есть много обязанностей — и при этом относительно немного самостоятельности. Она, в частности, должна брать кровь и другие биологические материалы для анализа, ухаживать за пациентами, стерилизовать инструменты, ассистировать врачам при различных вмешательствах, выполнять их назначения, проводить «санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни» — другими словами, преимущественно помогать врачу.

В больнице у медсестер могут быть разные должности (так фактически называются разные функции медсестер): одна медсестра — палатная, то есть работает непосредственно с госпитализированными пациентами (раздает им лекарства, рассказывает врачам о состоянии пациентов), другая — процедурная, третья — перевязочная. Такого рода должностей немало, и в некоторых случаях они могут требовать дополнительного образования, объясняет «Берегу» руководитель юридической компании Melegal Алина Чимбирева.

Впрочем, в России есть медицинские организации и отделения больниц, в которых, как и во многих других странах, дробление сестринских функций убрали, и теперь там работают «универсальные медсестры». Они делают практически все, что медсестры могут сделать для пациентов в стационаре. За такими специалистами могут закреплять конкретных пациентов, что помогает им помнить о потребностях и особенностях каждого. Считается, что у такой медсестры более близкий контакт с пациентом.

Президент Ассоциации медицинских сестер России (РАМС) Валентина Саркисова рассказывала в интервью «Медицинской газете» и о других изменениях:

Эти нововведения согласуются с позицией Всемирной организации здравоохранения. В комментарии для этого материала пресс-служба ВОЗ отметила, что обязанности медсестер должны быть такими, чтобы их знания использовались в полном объеме. Это приведет к большей удовлетворенности и самих медсестер (конечно, если нагрузка на них не вырастет при этом до запредельного уровня), и пациентов, считают в организации.

Что еще могла бы делать медсестра

Пока российская медсестра формально не может корректировать лечение, самостоятельно проводить эндоскопию или какие-то небольшие хирургические вмешательства (хотя, если врач недоступен, какие-то процедуры может неофициально делать и медсестра). Но расширение полномочий — возможный вариант будущего (который, правда, обсуждается уже много лет). «Давно пора расширить полномочия медицинской сестре, — считает главная медицинская сестра клиники „Чайка“ на Университете Тамара Елисеева. — Она может часть забот доктора о здоровье пациента взять на себя и стать полноценным партнером. Тем более что уже есть наработанный опыт других стран». И действительно, ВОЗ на основании этого опыта рекомендует давать медсестрам возможность делать максимум из того, что они могут, в том числе назначать некоторые лекарства и исследования.

«Есть убедительные доказательства того, что медсестры эффективны в оказании первичной медицинской помощи при инфекционных и неинфекционных заболеваниях в большом количестве случаев, включая принятие решений при ряде заболеваний, а также просвещение и профилактику», — сообщили в пресс-службе ВОЗ. В организации считают, что «медицинская служба под руководством медсестер может в определенных условиях и при правильных обстоятельствах привести к тем же или в некоторых случаях даже лучшим результатам для здоровья пациентов и большей удовлетворенности пациентов, чем при других моделях [когда оказанием помощи руководит врач]». Среди сценариев, в которых медсестры «эффективно помогают начать и продолжить лечение», ВОЗ выделяет «лечение ВИЧ, паллиативную помощь, домашний уход, вмешательства для прекращения курения, лечения депрессии, в том числе перинатальной, посттравматического стрессового расстройства, алкогольной зависимости и деменции». Безусловно, это касается не всех медсестер, а только тех, кто имеет необходимое образование.

На одной из пресс-конференций в 2022 году представители Ассоциации медицинских сестер России (РАМС) несколько раз отмечали, что врачи нередко выполняют функции, которые могут быть отданы медсестрам. В выступлении на конференции «Сестринское дело сейчас» в 2020-м исполнительный директор РАМС Валерий Самойленко привел три критерия, когда врачи могли бы делегировать работу:

В России, как говорят опрошенные «Берегом» эксперты, расширению полномочий мешает сразу несколько обстоятельств. В частности, это недостатки образования медсестер, их загруженность непрофильными задачами и — действующие законы.

Например, в 2020 году министерство труда и социальной защиты России утвердило профессиональный стандарт для медсестер и медбратьев, в котором должно быть обозначено, насколько широки полномочия этих специалистов. Несмотря на многочисленные попытки профессионального сообщества внести в него принципиальные правки, в стандарте до сих пор ничего не говорится о том, может ли медсестра самостоятельно использовать лекарственные препараты, если у пациента жизнеугрожающее состояние. И эта недосказанность может быть смертельно опасной.

Отношение врачей к медсестрам также обычно не способствует расширению полномочий среднего медицинского персонала.

Тамара Елисеева говорит, что сталкивалась с пренебрежительным отношением врачей:

Чем медсестра отличается от фельдшера и санитарки?

Медсестра и фельдшер — это средний медицинский персонал. Как и акушерка, рентгенолаборант и зубной техник. Однако у фельдшера больше ответственности. В удаленных местах фельдшер может выполнять функции врача, например, назначать лекарства, выписывать больничный, направления, констатировать смерть. Еще фельдшер имеет право выполнять работу врача на скорой.

Другое отличие — фельдшер учится дольше на год. Правда, с 2023 года сроки обучения медсестер и фельдшеров сократились.

То, что медсестер теперь учат на год меньше, не устраивает профессиональное сообщество (оно вообще выступало за более продолжительное обучение, чем раньше).

Другой вариант начать работать в качестве медсестры — после третьего курса медицинского вуза студент может сдать экзамен, чтобы получить такое право (не для всех сестринских позиций). «Это не общий экзамен, который сдают вообще все, а специальный, сдается по усмотрению студента специальной комиссии, — объясняет медицинский юрист Алина Чимбирева. — На период угрозы распространения новой коронавирусной инфекции был установлен упрощенный порядок допуска». Другими словами, после третьего курса медвуза можно было работать медсестрой даже без экзамена (но под контролем более опытных коллег). Как объясняет Алина Чимбирева, до 2024 года этот порядок сохранялся, но только для работы с пациентами, у которых подозревают или диагностировали ковид.

Санитарка/санитар, младшая медицинская сестра по уходу за больными, сестра-хозяйка — это младший медицинский персонал. Медсестры как средний медицинский персонал руководят их работой.

Санитарку/санитара нельзя приравнять к уборщице/уборщику, хотя в обязанности этого специалиста и входит уборка помещений. Человек на этой должности, кроме прочего, обязан сопровождать пациентов на процедуры, помогать им принимать ванну, одеваться и раздеваться, раздавать еду. Кроме того, чтобы стать санитаркой/санитаром, нужно пройти специальное обучение.

Зачем идти в медсестры, если можно стать врачом? В чем плюсы? В чем удовольствие?

В опросе, проведенном в 2021 году в приложении «Справочник врача», 70% опрошенных ответили, что они шли в профессию с искренним интересом. В остальных случаях на выбор повлияли родители, друзья, кто-то пошел в профессию «случайно» или потому, что не было других вариантов.

На вопрос «почему медсестры не переучиваются на врача?» медицинская сестра Тамара Елисеева отвечает так:

Женщины, как показывают исследования, идут в эту профессию в том числе потому, что приобретенные навыки можно использовать дома: они помогают в уходе за ребенком и при заботе о здоровье других членов семьи, чем обычно занимаются именно женщины.

В одном из российских исследований говорится, что обучающиеся сестринскому делу люди идентифицируют себя с медициной, но при этом некоторые просто не поступили в вуз, чтобы учиться на врача, и вынуждены были пойти в смежную профессию. Также опрошенные «Берегом» эксперты предполагают, что люди идут в медсестры, потому что хотят быть в медицине, но не готовы долго учиться. «Три года условно напряженного труда, и потом ты не принимаешь никаких клинических решений, ты просто исполнитель, — говорит врач Екатерина Дихтер, учившаяся на фельдшера и работавшая младшей медсестрой. — А если ты идешь во врачи, то ты шесть или семь лет убиваешься над бессмысленной и беспощадной программой, не принимаешь в процессе никаких решений, а потом тебя бросают в ординатуру, как в воду, и выплывай как хочешь — нужно принимать много важных решений, которым, как говорят, должны были научить в институте».

Но все же часть медсестер уходит из профессии.

63% женщин и 79% мужчин, которые работают в качестве среднего медицинского персонала и приняли участие в опросе «Справочника врача», хотели бы приобрести профессию врача. Правда, лишь малая часть этих людей предпринимают какие-то действия в этом направлении: 9,5% опрошенных женщин и 13,8% опрошенных мужчин — нынешние студенты медвузов; остальные, несмотря на желание, не собираются ничего менять. Вероятно, это связано с тем, что, как объясняет руководитель юридической компании Melegal Алина Чимбирева, нужно проходить всю программу с первого курса — для медсестер нет никаких льгот и перезачетов.

Некоторые медсестры уходят в смежные специальности, например социальную работу или психологию.

В ВОЗ считают, что медсестры могли бы, оставаясь в сестринском деле, находить развитие там — проходить обучение для более узкой специализации или для того, чтобы расширить свою практику, то есть взять на себя больше полномочий и свободы в действиях. Но в России расти по карьерной лестнице в сестринском деле довольно сложно. Основная такая возможность — получить высшее сестринское образование. Однако с ним непросто себя реализовать: в России оно дает лишь возможность занять управляющую должность, но не, например, практиковать самостоятельно.

Кроме того, как отмечают эксперты, в России медсестрам сложно заниматься исследовательской работой (для этого почти нигде нет условий и институциональной поддержки).

Другими словами, медсестры могут довольно быстро почувствовать профессиональный потолок.

Как медсестры относятся к подаркам?

По-разному. Согласно опросу, проведенному в приложении «Справочник врача», 30% не принимает никаких подарков, 30% принимает всё, кроме денег, 40% принимает и подарки, и деньги.

В Этическом кодексе медицинской сестры России сказано, что, если пациент с помощью подарков хочет добиться привилегированного положения, от них нужно отказываться. В остальных случаях, то есть, например, после выписки, считается этичным принимать подарки: «Медицинская сестра вправе принять благодарность от пациента, если она выражается в форме, которая не противоречит справедливости и порядочности и не нарушает правовых норм», — указано в кодексе.

Но при этом в России есть законодательные ограничения. Как объясняет юрист Алина Чимбирева, взятку можно дать лишь должностному лицу, а палатная медсестра к этой категории не относится. Но в то же время подарки стоимостью свыше трех тысяч рублей дарить работникам медицинских организаций нельзя — так сказано в Гражданском кодексе.

Для пациентов и их родственников, однако, здесь есть этическая дилемма. Неформальные платежи и благодарности в российской системе здравоохранения часто необходимы для нормального ухода: при нехватке персонала должную помощь в государственной медицинской организации иначе получить сложно. Труд медицинских работников не всегда оплачивается достойно, и иногда без дополнительного заработка не прожить. В то же время платить — это поддерживать коррупцию, которая не идет на пользу системе здравоохранения в целом. В частности, это приводит к тому, что система не меняется и люди, не могущие платить, остаются без необходимого ухода.

Насколько часто встречаются домогательства со стороны врачей и пациентов?

Если ориентироваться на статистические данные по другим странам, такая проблема, безусловно, есть.

К сожалению, нам не удалось найти официальные данные, которые бы указывали на масштаб проблемы сексуальных домогательств в отношении медсестер в России. Да и в целом научных и журналистских статей на эту тему крайне мало. В выпущенном в 2021 году Конфедерацией труда России «Обзоре ситуации с насилием и харассментом в сфере труда в перспективе применения и ратификации Конвенции МОТ № 190 в Российской Федерации» есть все возможные данные по заявленной в названии теме. Однако авторы доклада не обнаружили надежной статистической информации, касающейся сексуальных домогательств в медицинской среде. Но очевидно, что ситуация с физическим насилием разного рода в сфере здравоохранения — большая проблема в России.

Социолог Анастасия Новкунская вместе с коллегами больше двух лет назад начали исследовать вопрос домогательств и других нежелательных действий в отношении медсестер и за все это время собрали «минимум данных», как говорит Новкунская. «Очень мало кто вообще готов об этом говорить», — объясняет эксперт в разговоре с «Берегом».

Новкунская выделяет несколько причин того, что медсестры неохотно говорят о сексуальных домогательствах даже с исследователями. Первая заключается в том, что в этом сообществе сексуализированные отношения могут считаться нормой. «То есть то, что мы называем сексуальным харассментом, для самих участников такого взаимодействия вовсе не обязательно является проблемой», — говорит Новкунская. Об этом же говорила на презентации указанного доклада Конфедерации труда России его соавтор Ольга Мирясова: «Медики, например, когда дискуссия возникла, частично оправдывали эти случаи [сексуализированного харассмента] наличием субкультуры, когда хирурги имеют право на что-то такое, потому что они высокостатусные лица и у них работа стрессовая».

Вторая проблема, по мнению Анастасии Новкунской, заключается в следующем: у медсестер нет понимания того, что кому-то можно рассказать о случившемся и как это сделать. «Допустим, для вас как для медсестры отношения с коллегой стали проблемой, — объясняет Новкунская. — Как об этом сказать? Здесь отсутствует какой-то распространенный сценарий — как говорить о теме, которая в целом в обществе является довольно табуированной?» Анастасия Новкунская для сравнения говорит о журналистах и сотрудниках вузов, которые после нескольких громких случаев знают о явлении сексуального харассмента, понимают, что и как называть, видят примеры того, как действовать, если с ними случилось что-то из этой категории. А в информационном поле среднестатистической медсестры такого обсуждения может и не быть. Молчание, в свою очередь, приводит к тому, что медсестры, которые подверглись сексуальным домогательствам, чувствуют себя изолированно. «Думаю, чем больше сестер будут узнавать о том, что это имеет какую-то распространенность, и довольно высокую, тем проще им будет об этом говорить», — объясняет Анастасия Новкунская.

Третья проблема состоит в том, что у медсестер нет инструментов для соответствующих заявлений. «Опять же, та же академия и журналистика имеют гораздо больше понятных инструментов, как это обсуждать: в фейсбуке, медиа, в статьях, — говорит Новкунская. — У нас гораздо больше понятных выходов в публичное поле. Для сестринского сообщества в России таких выходов куда меньше. Сложно представить себе медсестру, которая живет, допустим, в каком-то небольшом городе, удаленном регионе и пишет статью на „Снобе“ [о домогательствах]. Это то, что мы в социологии называем „у них отсутствует голос“. Как в системе здравоохранения, так и в целом, в более широком публичном поле».

В качестве четвертой проблемы, из-за которой в России так сложно исследовать сексуальные домогательства в сестринской среде, Анастасия Новкунская называет в принципе состояние науки в этой области. Эксперт объясняет, что подобные исследования обычно проводятся медсестрами, но у нас такое явление, как сестринские исследования, не распространено, а для социологов доступ к сотрудникам медицинских организаций зачастую затруднен.

В опросе, проведенном в приложении «Справочник врача», 10% женщин ответили, что сталкивались с домогательствами со стороны пациентов, 3% — со стороны коллег, 4% — со стороны пациентов и коллег. 95% мужчин не сталкивались ни с чем подобным. Однако в подавляющем большинстве случаев никто не сообщал об этом начальству. По разным причинам, например, из-за того, что было опасение, что преследование может усилиться, или из-за страха огласки. Эти причины одинаковы в разных странах.

Юрист Алина Чимбирева считает, что в таких случаях можно было бы обращаться в правоохранительные органы (если речь об угрозах применения насилия, в том числе сексуального) или же и в правоохранительные органы, и к начальству (если проблема в агрессивном поведении пациента).

В то же время нужно учитывать, что в российском законодательстве нет понятия сексуальных домогательств, и неуместные предложения сексуального характера нарушают в лучшем случае внутренние правила организации.

Обращение к начальству некоторые люди даже не рассматривают как возможный вариант: «Предположим, вы пережили сексуальный харассмент от коллеги, который не является вашим непосредственным руководителем, — рассказывает Анастасия Новкунская. — Но вы понимаете, что это статусный врач, и на конфликт с ним руководство не пойдет, потому что это очень ценный сотрудник — вряд ли его уволят. А вот вас, скорее всего, уволят, потому что вас проще заменить».

Обращение в правоохранительные органы тоже может закончиться ничем, как часто, например, бывает в случае домашнего насилия. «Тема табуированная, и вы можете столкнуться с тем, что в коллективе вас не то что не поддержат, а еще и, что называется, „загнобят“, — объясняет Анастасия Новкунская. — И вы окажетесь в еще более уязвимой позиции. И оценивая все эти возможные варианты действий, конечно, проще никуда не жаловаться, никому не рассказывать, потому что вы понимаете: скорее всего, никаких реальных решений этого конфликта не последует».

Много ли мужчин в этой профессии?

В России мужчины составляют всего 8% среднего медицинского персонала, причем сюда входят и фельдшеры, и другие профессионалы со средним медицинским образованием (нам не удалось найти надежных данных отдельно по медбратьям). Это отличается от ситуации во всем остальном мире: в Европе — 16% медбратьев, а больше всего их в Африке — 35%.

Социолог Анна Темкина провела несколько исследований, посвященных сестринскому делу в России. В одном из них студентки, обучающиеся этой профессии, высказывали свои предположения, почему эта сфера более привлекательна для женщин. «В ней востребованы личностная вовлеченность и качества, которые традиционно маркируются как женские, используемые в домашней сфере — чувствительность, интуиция, коммуникативность, отзывчивость, — пишет Темкина в статье с результатами исследования. — Такими качествами обладают некоторые мужчины, которые приходят в заботящуюся профессию. Однако мужчины занимают иные позиции и, как правило, мотивированы дополнительными причинами для обучения сестринскому делу».

По данным Темкиной, о которых она говорит в этой работе, мужчины, приходящие в сестринское дело, занимают особые позиции и быстро продвигаются по карьерной лестнице. В то же время за пределами профессии они часто подвергаются стигматизации.

«Популярность среди мужчин данной профессии низкая из-за ряда причин, — объясняет Тамара Елисеева, — недостаточная заработная плата (семью содержать будет сложно), возможные амбиции, которые будет сложно реализовать, да и до сих пор считается, что это сугубо женская специальность и „настоящему“ мужику не пристало судна с утками из-под больного выносить». 

Почему некоторые медсестры ведут себя агрессивно? И как с ними общаться?

Специалисты называют несколько причин возможного агрессивного поведения некоторых медсестер. «Как правило, [в государственных больницах и поликлиниках] сестры работают в условиях очень большой нагрузки, — объясняет „Берегу“ медицинский психолог, преподаватель навыков общения с пациентами Анна Серкина. — Если речь идет о больнице, это суточное дежурство, что довольно тяжело. У медсестер очень большая физическая нагрузка — больше оптимальной, к ним много требований, у них много ответственности, и количество пациентов всегда, скажем так, выше комфортного».

«Нагрузка подчас большая, — подтверждает бывшая медсестра (сейчас — ординатор) Ольга Гаврилова. — Нет времени сходить в туалет. Иногда так бывало — в 10 утра думаешь: „Хочу пойти пописать“, — и вспоминаешь об этом в пять часов».

Отвечая на вопрос про причины выгорания у медсестер, Тамара Елисеева пишет:

Анна Серкина обращает внимание на то, что в итоге пациент имеет дело с уставшим, замученным человеком. «Медсестры и сами нередко воспринимают разные эпизоды общения с пациентами как обидные для себя, — продолжает эксперт. — Часто они жалуются, что пациенты с ними разговаривают грубо, неуважительно. Медсестрам приходится иметь дело с людьми, которые напуганы, испытывают боль, очень переживают, растеряны. В таких ситуациях люди, скажем так, не всегда уравновешены, спокойны и вежливы».

Как отмечает Серкина, а также Анна Темкина в своем исследовании, у медсестер нет специальной подготовки, чтобы общаться с людьми в сложных ситуациях, даже несмотря на курсы по психологии в колледже.

«В итоге получается, что контакт испуганного, раздраженного, тревожащегося пациента с медсестрой, не имеющей необходимых навыков общения, оказывается очень травматичным для них обоих», — объясняет Серкина.

В качестве другой причины агрессивного общения специалист называет профессиональную культуру. «Здесь хочется быть аккуратной с обобщениями — понятно, бывает по-разному, — но в целом тенденция такова, что медицинская среда довольно жесткая в плане коммуникаций, — говорит Серкина. — И то, как медсестры общаются с пациентами, бывает довольно жестко, но это соответствует тому, как медики общаются между собой».

У медсестер, по словам Серкиной, почти никогда нет возможности обратиться за поддержкой: например, к больничному психологу или в балинтовские группы.

Что при желании может сделать пациент, чтобы общение стало более комфортным и конструктивным

Анна Серкина считает, что, если речь идет не об экстренной ситуации, лучшая стратегия — договариваться. «Здесь две важные составляющие, — объясняет она. — Это, во-первых, спокойный уважительный тон. Также важно пояснить свою мотивировку. Например, вы хотите перепроверить, какое лекарство вводится, не потому что не доверяете, а потому что вам так было бы спокойнее. Если нет этого пояснения, нередко медицинские работники приписывают пациенту те мотивы, которых у него реально нет». Чтобы конфликт не стал еще более острым, можно постараться не поддерживать агрессивный тон, даже если изначально к вам обратились агрессивно.

Если договориться не удалось, выходом может быть обращение к начальству, говорит Анна Серкина: «В большинстве ситуаций жалоба внутри учреждения — гораздо более конструктивная и осмысленная вещь, чем жалоба вовне. Если не нашли общий язык с медсестрой в больнице или в поликлинике, то имеет смысл обращаться за помощью к старшей медсестре, к заведующему отделением. Потому что там с высокой вероятностью будет какая-то вполне конструктивная помощь и вмешательство в ситуацию, причем более оперативное, чем если писать куда-нибудь в департамент здравоохранения или минздрав».