истории

Диетологи давно установили, что у людей, которые часто едят мороженое, реже развивается диабет Почему в этот эффект так трудно поверить — и стоит ли вообще доверять ученым?

Источник: The Atlantic

Может ли мороженое, которое обычно содержит огромное количество сахара и животных жиров, быть «полезным» и снижать риск развития диабета? Такое предположение кажется абсурдным и противоречащим всей современной диетологии. Однако положительный «эффект мороженого», как ни странно, регулярно всплывает в разнообразных диетологических исследованиях. Историк медицины и журналист Дэвид Меррит Джонс в недавней статье для The Atlantic провел расследование, пытаясь разобраться, как возникает этот эффект, кем он был открыт и к каким выводам пришли ученые, которые много лет пытаются его объяснить. Меррит Джонсу удалось ответить не на все вопросы, но главная ценность его работы лежит в другой плоскости — историк на одном конкретном примере показывает, как именно устроены наблюдательные исследования в диетологии и почему к регулярно появляющимся сенсационным заявлениям о пользе или вреде того или иного продукта стоит относиться со скепсисом.

История «эффекта мороженого», о котором пишет Меррит Джонс, началась в Гарвардском университете еще в 1980-х годах. Тогда стартовало большое лонгитюдное (то есть долговременное) исследование пищевых привычек американцев. Их изучали на примере почти 50 тысяч медиков-мужчин: врачей, стоматологов, ветеринаров и других связанных с медициной профессионалов. С помощью специально составленных опросников ученые собирали информацию о пищевых пристрастиях населения страны, надеясь в будущем установить, как именно различия в диетах и привычках отражаются на здоровье. Каждые несколько лет информацию об участниках обновляли, в частности, фиксируя их заболевания и индекс массы тела. Лишь спустя десятилетие накопилось достаточно данных для того, чтобы начать их анализировать и публиковать — и можно было говорить о первых результатах.

Среди прочих пищевых привычек ученых особенно интересовало влияние на здоровье молока и его производных. Дело в том, что для современного американского потребителя, имеющего доступ к самым разнообразным источникам белка, польза молочных продуктов неочевидна: с одной стороны, молоко и его производные содержат необходимые для организма кальций и фосфор, с другой — в них довольно много насыщенных жиров, употребление которых, вероятно, может привести к ухудшению липидного профиля крови (и появлению «плохого» холестерина). В исследовании 2005 года, одном из первых, сделанных на данных гарвардской выборки, ученые под руководством эпидемиолога Гарвардской школы общественного здравоохранения Фрэнка Ху изучили связь между употреблением разных молочных продуктов и вероятностью развития диабета 2-го типа. В выборку включили 40 тысяч мужчин, которые к старту проекта были здоровы. 

Согласно полученным данным, употребление молочных продуктов в среднем снижает риск развития диабета, хотя и незначительно. Среди отдельных групп продуктов эффект сильнее всего наблюдался при употреблении обезжиренного молока (относительный риск диабета снижался на 22%). Результаты статистического анализа (именно в таком виде) авторы вынесли в основные выводы статьи — тем более что они отлично укладывались в общепринятую в начале 2000-х парадигму «вредных» жиров. Однако, если посмотреть в саму приводимую таблицу рисков, где перечислены эффекты от различных продуктов, можно заметить, что точно такой же эффект, как и обезжиренное молоко, давало употребление мороженого — в количестве двух и более порций в неделю. Но о мороженом в выводах статьи не было сказано ни слова.

В своем изначальном виде гарвардское исследование имело существенный недостаток: среди его участников были исключительно мужчины. В обновленном метаанализе 2014 года, в выборку которого включили не только мужчин, но и более 150 тысяч женщин (медсестер и других медиков), группа Фрэнка Ху сузила круг молочных продуктов, «подозреваемых» в полезности. Теперь значимый эффект по снижению риска развития диабета обнаружился только у йогурта, но не у остальных молочных продуктов.

По крайней мере так написано в резюме статьи. Однако, как обращает внимание Меррит Джонс, если снова заглянуть внутрь исследования, в таблицы с обработанными данными, можно увидеть, что целительный эффект мороженого в них снова никуда не делся — о нем, как и в прошлый раз, ученые просто решили не упоминать. «Мы должны делать выводы, опираясь на данные всей существующей научной литературы и накопленные научные знания», — прокомментировал журналисту свое решение Фрэнк Ху. По его словам, гипотеза, почему может быть полезен йогурт, у ученых была, а вот почему может быть полезно мороженое — нет.

В таких условиях, даже когда данные вроде бы говорят о сравнимой пользе употребления двух продуктов, делать выводы о пользе мороженого, основываясь на простой корреляции, было опасно: что, если связь между количеством съеденного и риском диабета окажется вызвана просто систематической ошибкой, обусловленной каким-то неучтенным статистическим эффектом? По этой причине мороженое снова не было признано учеными «полезным», несмотря на наличие данных, которые вроде бы на это указывали.

Лонгитюдные исследования устроены таким образом, что по мере старения их участников ученые получают все новую информацию об их заболеваниях. Поэтому даже при работе с одной и той же выборкой участников результаты и выводы анализа заболеваемости могут постепенно меняться. В 2019 году вышел последний на сегодня метаанализ, сделанный практически на той же, почти 200-тысячной, выборке изрядно постаревших американцев. На этот раз анализ дал еще более унылые результаты: употребление молочных продуктов оказалось никак не связано с риском развития диабета. По крайней мере статистическая значимость этого эффекта исчезла. Оказалось, впрочем, что замена в рационе молочного жира на другой животный жир повышала этот риск, — но это было ожидаемо.

Однако и в новом исследовании «эффект мороженого», по словам Фрэнка Ху и его аспиранта, который защищал диссертацию по результатам этого анализа, никуда не делся. 

Что такое обратная причинность и с чем может быть связан «эффект мороженого»?

Как отмечает Дэвид Меррит Джонс, видимая польза мороженого — давно известный в среде диетологов эффект, который до сих пор не имеет своего окончательного объяснения. Тем не менее подавляющее большинство диетологов, с которыми поговорил автор, полагают, что этот эффект связан с поведением респондентов, а вовсе не с пользой самого продукта — и объясняется так называемой обратной причинностью.

Работать это может следующим образом. Диабет 2-го типа — заболевание, которое развивается постепенно, оно отчасти связано с наследственностью, отчасти — с набором избыточного веса. Мороженое в США крайне популярно, при этом у него отчетливо плохая репутация: мало кто считает его здоровым продуктом. Сочетание этих факторов приводит к тому, что люди, у которых уже есть проблемы с лишним весом и «плохие» анализы (но еще не диагностирован диабет), могут избегать мороженого по совету своего врача. И именно такие внимательно следящие за своим здоровьем люди и будут составлять значительную долю от всех тех, кто в США вовсе не ест мороженого. Те же участники, кто ест его (и другие субъективно «вредные» продукты) без ограничений, просто оказываются в среднем более здоровыми — но по личным, никак не связанным с мороженым причинам. Это, по-видимому, и приводит к возникновению обманчивой корреляции между употреблением мороженого и здоровьем.

Именно обратную причинность диетологи с самого начала рассматривали как «дефолтное», основное объяснение «эффекта мороженого». Однако нельзя сказать, что точка в этой истории поставлена окончательно: в разговорах с Меррит Джонсом ученые часто признавались, что, хотя сами они не верят в пользу десерта и объясняют полученные результаты эффектом обратной причинности, у них не получается это доказать.

Марк Перейра, один из бывших членов гарвардской команды, признает, что «эффект мороженого» уже изучен чуть ли не под микроскопом и за многие годы выдержал все попытки статистиков его устранить. Тем не менее до сих пор окончательно не ясно, что в этом эффекте причина, а что следствие. Еще один эксперт-диетолог, декан по вопросам политики в Школе питания Тафтса (который никак не связан с гарвардской командой) Дариуш Мозаффариан тоже считает, что польза мороженого скорее объясняется обратной причинно-следственной связью. «Но я [в этом] не уверен, и меня это несколько раздражает, — говорит он. — Если бы это было [не мороженое, а] запатентованное лекарство, то, можете не сомневаться, [разработавшая его] компания провела бы рандомизированное контролируемое исследование стоимостью под 30 миллионов долларов, и тогда мы бы [точно] узнали, предотвращает ли оно диабет».

Слова Мозаффариана изящно суммируют то главное, что нужно знать о диетологии: почти все данные, на которые она опирается, получены в результате наблюдений, а не экспериментов. И хотя наблюдения обычно могут давать (и на самом деле дают) очень ценную и объективную информацию, на некоторые вопросы без прямых экспериментов ответить все-таки почти невозможно.

В реальности невозможно спланировать исследование, участники которого ели бы вместо обычного мороженого мороженое-плацебо и не знали об этом (а курирующие их врачи сами бы не знали, кому какое мороженое досталось). Такое — двойное слепое — исследование считается золотым стандартом в клинической медицине и (в идеале) позволяет полностью устранить неопределенность в поведении участников исследования. Но в диетологии провести его практически невозможно — и не только потому, что фармкомпаний, которые дадут на это денег, не существует. Просто еда — не лекарство, поэтому придумать и обосновать подобное исследование, которое к тому же может занять годы, крайне сложно. Именно поэтому многие вроде бы важные и касающиеся миллиардов людей вопросы — как, например, вопрос о вреде употребления красного мяса — остаются нерешенными. По их поводу идут многолетние ожесточенные споры, и окончательно устранить в них такие искажения, как тот же эффект обратной причинности, очень сложно.

Пока никто не знает, полезно все-таки мороженое или вредно, может, просто продолжать его есть?

Если взглянуть на состав обычного пломбира, в нем в среднем 12% жира, 20% углеводов, 4% белка и чуть более 200 килокалорий на 100 граммов, так что его вполне можно вписать в здоровый рацион. Именно этот тезис стоит во главе бестселлера 2002 года «Ice cream diet» Холли Маккорд, которая, будучи дипломированным специалистом по питанию, советует в своей книге есть мороженое каждый день — при этом соблюдая рекомендованную ВОЗ диету из цельнозерновых, фруктов, овощей и большого количества белка. 

Тем не менее многие, если не большинство диетологов скажут, что есть мороженое каждый день недопустимо: в регулярный рацион нужно включать овощи, рыбу и злаки, а десерты позволять себе лишь изредка. Возможно, кто-то способен придерживаться идеально «здорового» питания две недели или месяц, но психологи считают, что идеальная диета — это та, которой человек сможет придерживаться всю жизнь. Если человек борется с лишним весом, но при этом любит сладкое, каждая попытка начать «новую жизнь» без десертов может вызывать у него чувство горечи и разочарования. Можно спорить о том, позволительно ли назвать мороженое действительно «полезным» с точки зрения метаболизма, но с точки зрения психического благополучия его включение в здоровый рацион вполне может быть оправдано. Пожалуй, единственный случай, когда мороженое на самом деле станет вредным для здорового человека, который не склонен к перееданию, — если в его организме есть недостаточность фермента, расщепляющего молочный сахар. 

К концу своего расследования о мороженом Дэвид Меррит Джонс приходит к главному вопросу — как вообще верить ученым, если их выводы меняются от исследования к исследованию? Приходится признать, что для настоящей науки менять точку зрения в соответствии с новыми данными — нормально. Этим она и отличается от доктрин. Однако, читая об очередной найденной учеными статистической взаимосвязи, следует держать в уме, что обнаруженный эффект почти всегда сильно зависит от таких факторов, как размер выборки, раса, пол и возраст участников эксперимента, их привычки и так далее. 

Если проследить, как менялись выводы о пользе молочных продуктов в гарвардской выборке, можно заметить, что сначала эффект заметили только среди мужчин — и объяснили его молоком. Позже, когда выборку расширили, включив в нее женщин, в выводах исследования появился йогурт (и именно женщины в США в те годы были целевой аудиторией рекламы этого продукта). Более того, йогурт в какой-то момент стал негласным символом здорового образа жизни. Благодаря рекламе любители йогурта и любители пробежек по утрам — часто одни и те же люди. Сейчас, когда участники выборки постарели, эффект йогурта утратил свою значимость. Но Гарвард — слишком влиятельное учреждение, поэтому рекомендации, основанные на его исследованиях, все еще живы. 

Настоящим ученым-диетологам, для того чтобы действительно увериться в причинной взаимосвязи, нужно наблюдать ее на огромном количестве самых разных людей в течение долгого времени. Твердые выводы, основанные на таких наблюдениях, в медицине есть — и в большом количестве. То, что курение вызывает рак, или что ожирение чревато самыми разнообразными негативными последствиями для здоровья, не подлежит сомнению. Однако, когда речь заходит о «пользе» или «вреде» употребления отдельных продуктов, стоит обращать внимание на методику исследования, на основании которого получены эти данные, и ее ограничения.

Часто не стоит воспринимать эту информацию слишком серьезно — лучше руководствоваться здравым смыслом, собственным самочувствием и давно установленными, проверенными и надежными рекомендациями. Скорее всего, никакой отдельный продукт не сделает человека очень здоровым или, наоборот, не убьет его — если употреблять его в разумных количествах и следить за общей калорийностью пи.