разбор

Говорят, рак толстой и прямой кишки молодеет. Но его можно вовремя поймать! Мы попытались разобраться, в каком возрасте и как начинать это делать (все оказалось очень сложно)

Источник: Meduza

Рак толстой и прямой кишки (колоректальный рак) — один из тех немногих, которые часто можно предотвратить с помощью регулярных исследований. Но от самих исследований может быть вред, и в каких случаях польза этот вред перевешивает — большой вопрос. Медицинские организации спорят об этом постоянно. Поэтому мы попросили онкоэпидемиолога Антона Барчука рассказать, что известно о том, кому и когда необходимо проверяться на колоректальный рак.

Колоректальный рак молодеет (но не во всех странах)

Просто

Первыми заметили, что колоректальный рак стал чаще встречаться у людей младше 50 лет, в США. Постепенно начали появляться данные о том, что и в других странах ситуация схожая. Однако не везде.

В России отдельных исследований на эту тему не было, но по доступным и открытым данным можно оценить, как менялись риски заболеть и умереть от колоректального рака в России с 1993 года. Например, у людей в возрасте от 30 до 34 лет заболеваемость выросла с 2,5 до трех случаев на 100 тысяч человек. У людей в возрасте от 45 до 49 лет — с 20 до 24 случаев на 100 тысяч человек. У людей в возрасте от 60 до 64 лет — с 80 до 120 случаев на 100 тысяч человек.

С одной стороны, в России риск заболеть колоректальным раком растет у всех, но у более молодых нет каких-то особых отличий в темпах роста от людей старшего возраста. С другой стороны, в России снижается смертность от колоректального рака, и это также происходит во всех поколениях. Однако мы не можем исключить ситуацию, в которой через определенное время мы заметим другой тренд.

Сложно

В 2017 году вышло исследование, которое показало, что заболеваемость колоректальным раком и смертность от него у американцев моложе 50 лет растет, а у тех, кому больше 55 лет, снижается. 

Когда риск заболеть раком и умереть от него увеличивается не в целом у всех людей, а у людей определенного поколения, это называется эффектом когорты. Однако это не значит, что в абсолютных значениях более молодые люди начинают болеть чаще тех, кто старше. Если говорить об онкологических заболеваниях, риск заболеть и умереть всегда повышается с возрастом. Даже несмотря на рост заболеваемости в возрасте 30–39 лет в США абсолютный риск развития рака ободочной кишки составляет около трех-четырех случаев на 100 тысяч человек в год. В возрасте 50–59 он около 40 на 100 тысяч человек в год, то есть как минимум в десять раз больше. С другой стороны, повышение риска в поколении может привести к тому, что у 30-летних к 60 годам риск может быть выше, чем у 60-летних из нынешней эпохи. Например, он может достигнуть 60 на 100 тысяч человек в год. 

В Европе в целом риск развития колоректального рака у молодых ниже, чем в США. При этом в некоторых странах роста заболеваемости раком среди молодых нет в принципе. А в некоторых странах заболеваемость растет и у молодых, и у пожилых (pdf). Это уже не эффект когорты, а эффект периода — когда одновременно растет заболеваемость во всех возрастах. Именно так и происходит сейчас в России.

Если чаще начинают болеть люди определенного поколения, то это может быть связано с отличиями в образе жизни, количестве физической активности, рационом и распространенностью ожирения. Если чаще начинают болеть все люди, это может быть связано с общим распространением каких-то факторов риска, улучшением диагностики, одинаково затрагивающим разные поколения. Найти точную причину изменений заболеваемости и смертности в конкретной популяции очень сложно.

Что можно сделать в любом случае

Задумайтесь о профилактике

Скрининг может предотвратить лишь часть смертей от колоректельного рака из-за ограничений, связанных с качеством и эффективностью диагностических процедур. Однако, помимо скрининга, риск развития рака можно снизить с помощью профилактики, и об этом подробно написано в Европейском кодексе, опубликованном в 2014 году.

В отличие от скрининга, вреда от профилактики намного меньше. К тому же, она направлена не только на снижение риска развития колоректального рака, но и других опухолей, а также неинфекционных заболеваний — главных причин преждевременной смерти. В числе факторов риска развития колоректального рака:

Поэтому врачи рекомендуют сосредоточиться на них, если вы хотите снизить риск развития не только колоректального рака, но и других заболеваний. 

Обратите внимание на то, не повышен ли у вас риск развития колоректального рака

У некоторых людей риск развития колоректального рака изначально выше, чем у всех остальных. Для них существуют другие рекомендации по регулярным проверкам, и это нужно обсудить с врачом. Если в семье есть родственники, у которых был рак в относительно молодом возрасте (младше 50 лет) или есть несколько родственников с онкологическими заболеваниями, то следует хотя бы обсудить вероятность наследственных синдромов. В России больше всего о них знают генетики и онкологи. 

Предварительно оценить риск развития колоректального рака можно на сайте Национального онкологического института США. Хотя все же не совсем понятно в каком объеме этот тест применим к жителям России.

С помощью скрининга можно предотвратить развитие рака (но действовать нужно осторожно)

Колоректальный рак чаще всего развивается из полипа. Это образование можно заметить на колоноскопии. Чтобы превратиться в рак, полипу обычно нужно около 10 лет. Если полип удалить, то это предотвратит развитие рака. Для регулярных проверок также используют тест на скрытую кровь в кале. Кровь может появиться в кале из-за полипов или непосредственно рака кишечника. При этом невооруженным глазом ее не заметишь.

Чтобы врачи и медицинские организации могли рекомендовать возраст начала и метод скрининга, они должны ответить на несколько важных вопросов. И, к сожалению, мало на какие из них есть точные ответы. Однако если давать какие-то рекомендации сейчас, то они могут выглядеть так.

На данный момент оптимальный возраст начала скрининга колоректального рака — это 50 лет. В России сейчас доступны несколько первичных методов скрининга: это тест на скрытую кровь в кале и колоноскопия. Тест на скрытую кровь в кале менее опасен, но есть вероятность пропустить полип или рак, а также может быть положительный результат у здорового человека. Сейчас следует использовать иммунохимические тесты, но на рынке их множество, и, к сожалению, сложно сказать что-то определенное об их качестве и характеристиках. Можно сделать сразу колоноскопию, но пока не совсем понятен баланс пользы и вреда этого метода на первом этапе скрининга, и на данный момент невозможно оценить качество выполнения колоноскопии в конкретном учреждении и конкретным специалистом. Качество колоноскопии при скрининге является ключевым фактором его эффективности, и полная информация о качестве колоноскопии сейчас недоступна ни для одного учреждения в России. Без информации о качестве тестов и колоноскопии сложно оценивать эффективность скрининга и делать предположение, что он будет снижать смертность от колоректального рака.

Теперь подробнее о каждой из проблем, которые должны решить врачи и медицинские организации — и о которых важно знать пациентам.

Проблема № 1: возможно, возраст начала проверок нужно снизить, но от этого может быть и вред

Просто

В 2018 году Американское онкологическое общество рекомендовало проверяться на колоректальный рак с 45 лет — это на пять лет меньше, чем раньше. В ноябре 2019 года Американская коллегия терапевтов не поддержала это решение и оставила возраст начала скрининга — 50 лет. Это противоречие связано с тем, что до сих пор нет хороших исследований, показавших пользу от снижения возраста, в котором нужно начинать проверки.

В России из-за еще более скудных данных сложно сказать, в каком возрасте лучше начинать проверки. В Минздраве по какой-то причине считают, что с 40 лет. Тем не менее в возрасте 50 лет риск развития колоректального рака в любом случае начинает резко повышаться, поэтому, возможно, следует ориентироваться на него.

Специалисты с таким трудом двигают возрастную границу, потому что любой скрининг — это баланс пользы и вреда, и возраст — один из ключевых параметров, который этот баланс определяет. Из исследований мы знаем, что с возрастом сильно растет риск заболеть и умереть от колоректального рака. Но даже при росте риска это относительно редкое явление, и у подавляющего большинства людей рак никогда не обнаружат. 

При этом даже эффективный скрининг снижает риск смерти от рака только на треть. Кроме того, любое обследование имеет ряд негативных последствий: даже самый хороший тест может ошибиться как в одну, так и в другую сторону. То есть он может быть положительным у тех, у кого заболевания нет, и может быть отрицательным у тех, у кого рак. Например, многие тесты на скрытую кровь в кале позволяют заподозрить рак или полип только у 40–60% людей, у которых он есть, при этом они дают положительный результат у 5% людей, у которых нет рака.

К тому же любое исследование может приводить к осложнениям, причем иногда самым серьезным, пусть и очень редким. Известны отдельные случаи серьезных кровотечений и даже смерти из-за колоноскопии. Общая анестезия тоже небезопасна. Исследование по Франции показало, что на каждые 100 тысяч процедур может умирать до пяти человек в возрасте 40–75 лет. Если мы будет делать много диагностических процедур (а именно это подразумевает скрининг), то риск всех этих проблем может конвертироваться в довольно большое число реальных осложнений. Хотя для каждого конкретного человека этот риск останется низким.

Сложно

На данный момент есть лишь такие исследования эффективности скрининга колоректального рака, куда включались люди от 45 до 50 лет, но их было мало, чтобы делать однозначные выводы о том, как работает скрининг в этой возрастной группе.

Когда Американское онкологическое общество готовило свои рекомендации снизить возраст начала скрининга до 45 лет, оно использовало не данные исследований с участием реальных людей, а математическое моделирование с учетом данных заболеваемости по США. И предположение было в том, что скрининг одинаково эффективен в разных возрастных группах, то есть снижение риска смерти от колоректального рака будет 10–30%. Но по-хорошему это нужно еще доказать.

Кроме того, не существует никаких четких критериев, которые бы говорили, в каком случае вред от скрининга и затраты на него перевешивают пользу и наоборот. Американское онкологическое общество, например, решило, что одной из границ будет величина в 40 колоноскопий за год приобретенной жизни. 

Но Американское онкологические общество — это лишь одна из организаций, дающих рекомендации такого рода. Причем эта организация и до того отличалась агрессивными рекомендациями в отношении скрининга рака. Например, Американское онкологическое общество первым рекомендовало начинать скрининг рака молочной железы в 40–45 лет, что не соответствует рекомендациям других организаций.

Рекомендации Американской коллегии терапевтов вышли 28 ноября 2019 года, в них прямо обсуждаются уже опубликованные на тот момент рекомендации Американского онкологического общества, но сама коллегия предлагает начинать скрининг в 50 лет.

Сейчас все ждут обновлений Американской рабочей группы по профилактике (U.S. Preventive Services Task Force). От ее решения будет зависеть мнение многих в США.

Проблема № 2: какой метод первичного скрининга выбрать — большой вопрос

Просто

Есть четыре метода, которые теоретически могут использоваться для скрининга: тесты на скрытую кровь в кале (количественный и качественный), колоноскопия и сигмоскопия.

Самая простая опция — это тест на скрытую кровь в кале, но неясно, какой предпочесть. Тест на скрытую кровь в кале — это лабораторное исследование, которое помогает найти в кале элементы крови, не видимой глазом. Так можно выявить 20–40% полипов больше одного сантиметра. Сейчас наиболее эффективными считаются иммунохимические тесты, но они бывают разными. 

Часто их делят на количественные и качественные. Качественные тесты дают только два варианта ответа: есть гемоглобин в кале в определенной концентрации или его нет. Количественные тесты определяют концентрацию гемоглобина и сообщают числовое значение. Некоторые качественные тесты можно проводить дома.

Какие тесты лучше — качественные или количественные, неясно, в целом больших различий между количественными и качественными тестами не нашли, но в любом случае, многое зависит от конкретного теста.

Для проверок есть еще колоноскопия и сигмоскопия, но в России сигмоскопия совсем не распространена, а колоноскопия может быть опасной в качестве метода скрининга на первом этапе, потому что она иногда заканчивается плохо, например, проткнутой кишкой. Исследования, в которых бы оценивалось, чего больше от колоноскопии по сравнению с первичным тестом на скрытую кровь в кале — пользы или вреда — только проводятся, причем не в России.

Поэтому пока непонятно, какой из этих четырех методов лучше.

Сложно

Тест на скрытую кровь в кале и сигмоскопия изучались в качественных рандомизированных исследованиях, а колоноскопия всегда была вторым этапом после положительного теста на скрытую кровь в кале или после того, как патологию выявили при сигмоскопии. Но сигмоскопию редко проводят в России — ее гораздо чаще можно встретить в странах Северной Европы. Колоноскопия еще только изучается в исследованиях в качестве первичного метода скрининга. Мало кто сомневается в ее эффективности с точки зрения снижения риска смерти от рака, но в исследованиях важно оценить именно баланс пользы и вреда по сравнению с другим методом скрининга — тестом на скрытую кровь в кале. А этого не было сделано. Кроме того, колоноскопия с большей вероятностью навредит человеку (хотя риск по-прежнему остается низким).

Что касается тестов на скрытую кровь в кале, то выбрать подходящий непросто. В российских поликлиниках в свое время популярностью пользовалась бензидиновая проба. По всей видимости, это не лучший тест для скрининга, так как даже в ранних международных исследованиях использовался другой метод — гваяковая проба. Сейчас вместо этих методов во всем мире, в том числе России, используют иммунохимические тесты: они оказались более эффективными в скрининге колоректального рака.

Но вопрос в том, какой тест лучше подходит — качественный или количественный. Количественные тесты часто проводят в централизованных лабораториях, и они удобны для массовых программ скрининга. Например, раз тест выдает числовое значение, организаторы программы скрининга могут в конце концов изменить границу нормы в зависимости от того, сколько ложноположительных и ложноотрицательных результатов они видят. Это поможет приглашать на дальнейшие исследования большее количество людей, у которых есть колоректальный рак, и меньшее количество тех, у кого его на самом деле нет.

Качественные тесты («да/нет») не позволяют этого сделать, поэтому практически не используются в популяционных программах скрининга. Часто производители качественных тестов закладывают низкую границу нормы, чтобы лишний раз не пропустить случай рака, тем самым и вероятность ложноположительного результата тоже повышается.

Проблема № 3: не все делают колоноскопию одинаково хорошо

Просто

Основная задача колоноскопии — обнаружить полипы и их убрать. Это стараются сделать сразу во время процедуры, чтобы не подвергать человека дополнительному риску повторной колоноскопии. Затем удаленные ткани нужно проверить на то, нет ли в них раковых клеток. Проблема в том, что в России нет возможности объективно количественно оценить качество выполняемой где-либо колоноскопии. Поэтому, по большому счету, если мы говорим о массовых научно обоснованных рекомендациях, то, к сожалению, их дать нельзя: будет колоноскопия первым шагом или вторым после теста на скрытую кровь — пока нет уверенности, что в России у всех есть доступ к колоноскопии высокого качества, и, соответственно, нет и научно обоснованных рекомендаций. Но если вы все же хотите пройти скрининг, то это значит, что вам нужно внимательно подойти к выбору специалиста и медицинской организации.

Сложно

Качество проведения колоноскопии зависит от медицинской организации, в которых находится специалист, его квалификации и качества оборудования. Объективно оценить эти показатели в России довольно сложно. Проблема в том, что нужно смотреть на статистику, а ее нет. В частности, достоверно неизвестно, какая в России доля осложнений при проведении колоноскопии в разных учреждениях и у разных специалистов.  

В Великобритании помимо доли осложнений есть еще целый ряд критериев качества. Среди них, например, время выведения колоноскопа (сначала колоноскоп должен достичь купола слепой кишки, а непосредственно осмотр кишки проводится при выводе колоноскопа), которое не должно быть меньше шести минут.

Но ключевой критерий качества колоноскопии — это доля пациентов с выявленными полипами на 100 исследований и количество выявленных полипов у одного пациента. Во многих исследованиях было показано, что чем чаще специалист находит полипы у пациента, тем меньше риск развития рака в дальнейшем. Чтобы иметь возможность оценить этот показатель, в кабинете колоноскопии нужно вести учет всех процедур и их результатов. К сожалению, в России это редкость. По данным исследования Российского общества эндоскопии, опубликованного в 2016 году, доля выявленных полипов в 11 центрах составила 14%, в лучших центрах она была чуть выше 20%. Это намного ниже порога в 35% в британских рекомендациях.