разбор

Хотите по-настоящему понимать, как врач будет вас лечить? Тогда почему вы подписываете форму информированного согласия, не читая? В России это обычная практика — но она вредит и пациентам, и врачам. И ее можно изменить

Источник: Meduza

В России форма информированного добровольного согласия, которую подписывает пациент, превратилась в формальность. Человек, который якобы информированно и добровольно соглашается на какие-то вмешательства, обычно плохо представляет, что в действительности планирует делать врач. Эта проблема существует во всем мире, и она негативно сказывается на результатах лечения. Однако справиться с ней — реально. Конкретные советы для пациентов ищите в конце этого материала.

В России без информированного добровольного согласия нельзя даже осматривать пациента

Раньше считалось, что врач в любом случае знает лучше, как поступать с пациентом, однако не может в полной мере объяснить ему свой замысел. То есть можно попытаться в общих чертах рассказать, что будет происходить, — но решение в лучших интересах пациента принимает все равно врач. Со временем и преимущественно в западных странах этот подход начал меняться, и одним из главных принципов медицинской этики стал принцип автономии пациента.

Врачу может казаться, что лучший вариант для пациента — операция, которая уберет боль; но для пациента может быть важно, что после вмешательства он не сможет бегать, готовить, путешествовать или делать что-нибудь еще — очень значимое для него. Поэтому пациент всерьез рассматривает вариант не проводить операцию, а в качестве альтернативы готов регулярно принимать обезболивающие.

Таким образом, постепенно возобладал подход, при котором пациент должен давать почти на любое медицинское вмешательство свое информированное согласие. Прописанная в законе обязательность этого процесса защищает пациента от вмешательств, которые его не устраивают (хотя в России человек все же имеет право отказаться от информирования). А если пациенту не дали подписать форму информированного добровольного согласия (ИДС), вне зависимости от оправданности вмешательства это дает пациенту право на компенсацию морального вреда.

Кстати, если раньше врачу в России было достаточно устно спросить у пациента, согласен ли он на укол, операцию или любое другое медицинское вмешательство, то с 2012 года такое согласие нужно получать письменно. Даже если речь идет о простом осмотре или опросе. По закону медицинский работник перед получением подписи должен рассказать о:

И хотя информированное добровольное согласие следует получать перед всеми медицинскими вмешательствами, официально утвержденных форм ИДС всего несколько (то есть сильно меньше, чем вмешательств со всеми их особенностями). Более того, по сути, самая популярная форма (касающаяся базовых медицинских вмешательств вроде осмотра) утверждена лишь для случаев, когда помощь оказывается бесплатно и амбулаторно либо в дневном стационаре. Другими словами, обычно такую форму подписывают в городской поликлинике, а вот для госпитализирующихся пациентов аналогичных форм нет. В клинике, где за помощь нужно платить, могут использовать собственные формы ИДС.

Часто в России сама форма информированного согласия никак не помогает информировать человека. И даже запутывает

«В том виде, в котором форма информированного добровольного согласия существует в подавляющем большинстве учреждений, она не несет функции информирования (из этого документа невозможно получить полную информацию, на основе которой можно принимать решение)», — пишет онколог, тренер по коммуникации с пациентами Максим Котов. 

Первый (и иногда единственный) раз форму ИДС выдают и просят подписать до общения с врачом — и пациенты подписывают ее не глядя. «В частных клиниках в лучшем случае при подписании договора администраторы кратко проговаривают, что именно подписывают пациенты, — объясняет в письме в ответ на вопрос «Медузы» педиатр клиники DocDeti Екатерина Дюкорева. — Звучит что-то вроде „это согласие на осмотр и врачебные манипуляции“. В [государственных] поликлиниках, насколько мне известно, не делают и этого. <…> По сути, информированное добровольное согласие, которое вообще-то должно защищать права пациента, встречает довольно странную реализацию в нашей стране. По факту это простая формальность, еще одна из тысячи бумажек, которую надо подписать, потому что „так положено“».

В общем, неудивительно, если вы не знаете, что, прикрепляясь к городской поликлинике, согласились на 14 групп медицинских вмешательств.

Конечно, никто не будет насильно колоть вам обезболивающие или делать массаж — почти от всего можно отказаться. Однако это довольно показательный пример того, как работает в России этот документ.

В утвержденной Минздравом форме ИДС есть не только те вмешательства, которые выглядят рискованными — или для которых есть реальные альтернативы (вроде, собственно, осмотра или измерения температуры), но и те, об особенностях которых люди обычно мало что знают. По мнению педиатра Екатерины Дюкоревой, с пациентом точно стоило бы подробнее обсудить пункты с девятого по двенадцатый (полный список ищите выше).

В некоторых случаях риски вреда здоровью действительно существуют и реальны: «[Например] инъекции часто сопровождаются болью, уплотнением, синяками, а при нарушении техники могут возникать абсцессы, или препарат подействует не так, как ожидалось, — пишет Дюкорева. — Также на любое лекарство возможна аллергическая реакция, вплоть до анафилаксии. Кроме того, в каждом конкретном случае врач должен обсуждать с пациентом риски и пользу каждого конкретного препарата и исследования. Сложно здесь до консультации выделить какие-то общие для всех риски, которые стоило бы проговаривать всем без исключения пациентам».

В девятом и десятом пунктах содержится много непонятных слов, считает Дюкорева. «И пусть сложно представить осложнения от спирографии или электроэнцефалографии, но человек имеет право хотя бы знать, что это означает!» — пишет эксперт.

Главный врач клиники «Чайка» на Университете, оториноларинголог Владимир Коршок отмечает, что такого рода формы ИДС — популярное явление. «Часто текст ИДС, который предлагают пациенту, представляет собой длинный и сложный документ, пестрящий юридическими и медицинскими терминами, содержащий множество мелких уловок, которые, как правило, попадают в этот текст после „правок юриста“», — пишет он в ответ на вопрос «Медузы».

Обычно форму ИДС и врачи, и пациенты воспринимают как еще одну бессмысленную бумажку

Во многих случаях тот факт, что пациент подписывает форму информированного добровольного согласия, никак не говорит о том, что он действительно дает информированное добровольное согласие.

По словам опрошенных экспертов, мало кто из пациентов задает дополнительные вопросы, особенно по первой форме ИДС, в которой человек соглашается на базовые вмешательства (в частных клиниках она может выглядеть несколько иначе, но суть остается той же). «У нас большинство людей никогда не читает все эти идээски, — объясняет в разговоре с «Медузой» онколог, основатель «Клиники доктора Ласкова» Михаил Ласков. — И даже те, кто читают, все равно основное свое решение строят на общении с врачом. Они понимают, что ИДС нужна не для их информирования — эти бумажки нужны для прикрытия попы врача».

«К сожалению, в России сложилась практика, что [подписание формы] ИДС… рассматривают как ненужную бумажную волокиту, уповая на то, что на словах обо всем договорились, а бумаги эти нужны, „потому что требует администрация“, — пишет Владимир Коршок из «Чайки». — Вместе с тем, если возникают какие-то осложнения, часто выясняется, что пациент не понял и не принял возможные риски и если бы условия сделки были бы лучше проговорены и сопровождались качественной информацией (в печатном виде или, например, на странице сайта клиники), то многих ситуаций, где ожидания пациента не были оправданны, можно было бы избежать».

Хотя, конечно, для этого, как отмечает Коршок, суть вмешательства и возможные риски следует обозначить максимально честно — а пациент должен принимать или не принимать эти условия действительно добровольно. 

Погружаться в медицинскую информацию полезно для здоровья

В различных руководствах для врачей подчеркивается, что подписание формы информированного согласия — это совершенно точно не то же, что получение информированного согласия. Хотя такая подмена понятий в практике есть во всем мире.

Специалисты считают, что у правильно полученного информированного добровольного согласия масса плюсов. Это не просто передача неких важных сведений — с тем, чтобы пациент принял осознанное решение. Получение такого согласия позволяет вовлечь пациента в заботу о своем здоровье, защищать его права. Это способ повысить удовлетворенность медицинской помощью, даже если случились осложнения, а также еще один повод для врача перепроверить свои суждения.

«Пациент — часть команды лечебного процесса, — объясняет в телефонном разговоре с «Медузой» стоматолог-терапевт, главврач стоматологических клиник «Дентал фэнтези» и Belgravia Dental Studio в Новых Черемушках Святослав Коба. — И чем лучше он понимает, что с ним происходит, на каких этапах возможны какие моменты, тем он круче сотрудничает. И от этого результат получается быстрее, качественнее и долгосрочнее».

В реальности не все пациенты готовы погружаться в медицинскую информацию и принимать взвешенные решения (хотя это и ухудшает результаты лечения, а также удовлетворенность пациента). Нередко бывает, например, что люди предпочитают дать врачам право принимать решения за них. Более того, в процессе информирования для них, по данным некоторых исследований, важнее не сведения о рисках и альтернативах, а установление доверия с врачом.

«Ни наше законодательство, ни [правила] JCI не обязывают пациентов читать форму информированного согласия, но обязывают нас предоставлять пациенту полную и достоверную информацию обо всех рисках и осложнениях, которые могут возникнуть как в ходе лечения, так и при его отсутствии», — объясняет в разговоре с «Медузой» исполнительный директор стоматологических клиник «Дентал фэнтези» и Belgravia Dental Studio на проспекте Мира Ольга Тарасова.

При этом делиться какой-то информацией врач все равно, скорее всего, будет. «Потому что человек должен понимать как минимум, какие у него ощущения будут в процессе и после, что является нормой, а что ею не является», — говорит Святослав Коба.

Дать по-настоящему информированное согласие довольно сложно, потому что информации действительно очень много

Чтобы согласие и правда было информированным и добровольным, врач и пациент должны сильно постараться. При этом возникают неочевидные проблемы. Казалось бы, врач просто должен рассказать пациенту все как есть — и не продавливать свою точку зрения. Но в реальности это не работает. Информации очень много, особенно если речь идет о лечении сложных заболеваний вроде большинства онкологических. Человек, не имеющий отношения к медицине, может быть обескуражен рисками всех возможных решений.

Врачи, конечно, могут следить за тем, чтобы демонстрировать непредвзятость, но на деле они могут склоняться и невольно склонять к какому-то одному решению. Кроме того, в исследованиях показано, что врачи нередко недоговаривают, чтобы не напугать пациента — хотя пациенты, особенно если речь идет не о тяжелом или хроническом заболевании, в основном хотят больше информации и больше участвовать в принятии решений.

«Например, при лечении корневых каналов я озвучиваю, какие возможны осложнения: перфорация стенки зуба, отлом инструмента, неэффективность нашего лечения, которая связана не с тем, что мы там плохо лечим, — просто по статистике такое существует, — говорит Святослав Коба. — Я рассказываю, что при каждом варианте у нас есть определенная тактика дальнейших действий. И когда пациент понимает, что доктор не скрывает ничего, а еще и знает, как себя вести при определенных осложнениях, он доверяет. Это в том числе еще такой, наверное, скрининг — если пациент после этого говорит: „Ой, нет, я не буду, я уйду“, — все просто радостно расходятся до того, как лечение началось».

Вот чего можно ожидать от врача, который действительно хочет проинформировать пациента

Чтобы, несмотря на сложности, получить действительно добровольное и информированное согласие пациента, врач может использовать несколько приемов. Онколог, тренер по коммуникации с пациентами Максим Котов в письме в ответ на вопрос «Медузы» объясняет, что врачу достаточно сделать три шага.

1-й шаг. Оценить уровень знаний пациента

«Прежде всего необходимо узнать у пациента, что он знает о предлагаемой процедуре или методе лечения/диагностики, — пишет Котов. — <…> После [этого] мы можем соотнести эти знания с той информацией, которой обладает врач. Спросив пациента о том, что он знает, доктор также экономит время и может перейти к следующему шагу».

2-й шаг. Оценить потребность пациента в информации

«Для этого врач должен спросить, что хочет знать пациент о предлагаемом методе лечения, а также дать возможность задать вопросы, — продолжает Максим Котов. — На этом этапе потребности могут оказаться разными: кто-то захочет знать максимально полную информацию, а кто-то не захочет знать ничего. В последнем случае, несмотря на то что пациент не хочет знать ничего о лечении, врачу необходимо рассказать тезисно о важных моментах лечения».

3-й шаг. Рассказать все, что нужно, понятным языком

«На третьем этапе необходимо рассказать пациенту понятным языком без медицинских терминов (либо с их объяснением) информацию о предлагаемом лечении, — завершает объяснение Котов. — Эти три этапа позволяют информировать пациента в том объеме, на основании которого можно получить информированное согласие. Также очень важно предоставлять пациенту альтернативные методы диагностики и лечения, объясняя преимущества и недостатки каждого из них, для того чтобы помочь пациенту сделать выбор».

* * *

Есть и другие правила, которые помогают убедиться, что согласие действительно информированное и добровольное. Например, рекомендуется получать согласие на плановую операцию заранее, а не в день вмешательства — иначе человек может чувствовать давление из-за того, что уже все подготовлено. Предлагается также давать удобный бланк, который поможет лучше понять суть вмешательства и взвесить все за и против, показать объяснительное видео, попросить пациента повторить, что он понял.

Все это выглядит перспективно и логично, однако пока не у всех этих методик имеется доказанная эффективность. В любом случае у пациента должна быть возможность задавать вопросы (врачи иногда думают, что пациенты ничего не спрашивают, потому что ничего не хотят знать, но в действительности люди часто просто стесняются).

Поскольку далеко не всегда можно предоставить вообще всю информацию о вмешательстве (например, перечислить нежелательные реакции на препараты химиотерапии), в некоторых странах устанавливают правила, которыми нужно руководствоваться, информируя пациента, — хотя нельзя сказать, что они очень конкретные. Скажем, в США нужно сообщать то, что «средний, разумный человек» хотел бы знать — ведь врач вряд ли понимает, что принципиально важно именно для этого пациента. Нередко врачи в связи с этим принципом ориентируются на такое правило: говорить обо всех частых рисках — и серьезных (пусть и редких).

«У нас этот вопрос никогда в судах не исследовался, поэтому никакой практики, как надо делать, нет, — объясняет онколог Михаил Ласков. — И на самом деле, конечно, врач не может запомнить все редкие осложнения. Мы у себя [в клинике] не доходим до единичных процентов, в том числе в форме ИДС, хотя всегда говорим пациентам, что есть редкие осложнения, о которых можно очень долго говорить, но вот основные — они такие».

В то же время некоторые эксперты признают, что ориентироваться на индивидуальные особенности пациента во время разговора о рисках было бы полезно (хотя сделать это на 100%, естественно, невозможно). Все-таки потерю обоняния повар и бухгалтер будут переживать по-разному.

Форма ИДС может быть не бесполезной бумажкой, а документом, который помогает все понять

Некоторые специалисты считают, что сама по себе форма ИДС — это важно. Одна из причин в том, что подписывать ее — это фиксировать договоренности, в том числе для того, чтобы впоследствии не возникало недопонимания.

Исполнительный директор стоматологических клиник «Дентал фэнтези» и Belgravia Dental Studio на проспекте Мира Ольга Тарасова считает, что подписанная форма ИДС как раз и помогает выстроить взаимопонимание с пациентами: «Мы таким образом информируем пациента обо всех возможных исходах, чтобы он со всей внимательностью и ответственностью подходил к своему здоровью, к принятию решений. Информированное согласие нам помогает в коммуникациях с пациентом. Не раз выручало: пациент просто может забыть, о чем врач изначально говорил».

По мнению Владимира Коршока, форма ИДС позволяет пациенту получить более предсказуемый результат лечения, а доктору — убедиться, что пациент осознал и принял риски, которые несут в себе любые медицинские вмешательства. «Когда доктор предлагает пациенту лечение или какую-то диагностическую процедуру, по сути, они заключают сделку, — пишет Коршок в ответ на вопрос «Медузы». — Простые сделки могут заключаться на словах (слово „сделка“ совсем не обязательно подразумевает, что в ней фигурирует оплата). Сложные сделки, которые имеют много условий и рисков, обычно оформляют на бумаге или в электронном виде». 

Другая причина обращать внимание на форму ИДС: она может быть важным источником информации. В Великобритании, например, рекомендуется предоставлять пациентам подробную информацию письменно (также можно использовать видео), чтобы пациент мог лучше вникнуть. Конечно, это может быть и буклет, и многостраничное руководство для пациентов — однако так можно оформить и бланк информированного согласия, что уже делают в некоторых российских клиниках.

Но чтобы форма ИДС выполняла такую функцию, придется сочинить разные тексты для всех медицинских вмешательств. Именно так выглядит стандарт Joint Commission International. Как объясняет Святослав Коба, из-за того, что стоматологические клиники «Дентал фэнтези» и Belgravia Dental Studio проходили аккредитацию JCI, получать информированное согласие там стали немного по-другому. В частности, после консультации с медицинскими юристами в клиниках сделали ИДС на каждую отдельную манипуляцию — даже собственную форму для согласия на местную анестезию, рассказывает Коба.

В таком документе написано примерно о тех же вещах, о которых рассказывает врач. «Хорошо составленный документ должен помогать доктору точнее и проще объяснять суть предстоящего вмешательства (за счет коротких и лаконичных фраз, иллюстраций, инфографики), и этот же документ может служить своего рода чек-листом для доктора, чтобы не забыть упомянуть какую-то важную информацию о процедуре», — считает Владимир Коршок.

Если формы ИДС будут выложены на сайте клиники, то пациенты, пишет Коршок, смогут заранее их прочитать и задать вопросы. «Если сесть и читать эти бумаги на приеме, от него времени фактически не останется», — говорит стоматолог-терапевт, главврач стоматологических клиник «Дентал фэнтези» и Belgravia Dental Studio в Новых Черемушках Святослав Коба.

Но составить хорошую форму ИДС не так просто, как может показаться. «Главное, [работа над составлением качественных ИДС] требует хорошего учета осложнений, чтобы честно рассказывать о вероятности их наступления, — пишет Владимир Коршок. — Таким образом, перевести документ из лучшего госпиталя в США, например, на аппендэктомию (операцию, которую выполняют при остром аппендиците) и применить его в районной больнице, скажем, в Центральной России будет не совсем честным, потому как, скорее всего, процент осложнений и даже их структура будет совершенно иной».

Если использовать форму ИДС подобным образом, ее копию можно и нужно давать пациенту. Однако в России в законодательстве это никак не оговаривается и подписанная форма ИДС по умолчанию остается в медицинской организации, а пациент имеет право затребовать копию и получить ее в течение 10 дней.

Есть и другой взгляд на функционал ИДС. Онколог Михаил Ласков считает, что от формы ИДС как источника информации можно было бы отказаться, заменив его другими ресурсами. При этом о чем шла речь на консультации и как принимались решения, можно написать в медицинской карте. «Моя задача — проинформировать о том, что с пациентом происходит, ответить на его вопросы. Они разные у людей, — говорит Ласков. — Как врач я должен выбрать тот способ информирования, который человеку подходит. Иногда, например, я рисую план лечения. То есть у тебя может быть ИДС на 20 страницах, но человеку для понимания будет необходима одна картинка, которой там не окажется».

В то же время, как пишет Владимир Коршок, пациенты все чаще хотят принимать решения о своем лечении самостоятельно на основе качественной информации; понимать, что с ними происходит; знать, какие есть варианты решения той или иной медицинской проблемы. «Культура составления качественных и честных ИДС придет вслед за этим спросом — и с каждым годом пациенты все больше внимания будут обращать на эту процедуру, — считает Коршок. — Я убежден, что цивилизованная процедура подписания ИДС — один из кирпичиков, которыми мы мостим дорогу в цивилизованную медицину будущего».

Теоретически иногда можно информировать даже пациента в измененном состоянии сознания

В зарубежных сериалах или фильмах можно увидеть, как пациенту, до этого пребывавшему в сознании, становится хуже, он уже не может выразить свою волю, и врачи обращаются к родственникам с тем, чтобы те решили — проводить рискованную манипуляцию или сделать что-то другое, менее опасное, но и менее надежное. В России по закону это невозможно.

Подобные решения принимает либо сам пациент, либо его законные представители. Законные представители могут быть только у детей (это родители, усыновители, попечители и опекуны) и у недееспособных граждан. Иными словами, нельзя по доверенности передать возможность принимать медицинские решения и, соответственно, подписывать информированное добровольное согласие. Если пациент не может принять решение, это делает консилиум, либо в некоторых случаях — врачебная комиссия или лечащий/дежурный врач.

Супругу или супруга, близких родственников или других людей, которых пациент успел вписать в соответствующие документы, могут лишь поставить перед фактом.

Схема с консилиумом — по всей видимости, единственный легальный вариант (хотя и не прописанный в законе) для тех случаев, когда дееспособный человек в моменте не в состоянии понимать проблему и принимать решения. Например, он в состоянии алкогольного опьянения или под действием наркотиков. По-хорошему, для начала консилиум должен оценить способность человека принимать решения и понимать свои действия (лучше, чтобы заключение давали с участием психиатра). Это заключение не должно быть вечным: состояние человека может меняться.

Кроме того, онколог, тренер по коммуникации в области здравоохранения Максим Котов указывает, что при возможности нужно сначала справиться с теми симптомами, которые мешают человеку принимать решения, например с тревогой, одышкой, болью. Иначе получить информированное добровольное согласие нельзя.

Более сложная ситуация — в тех случаях, когда человек формально дееспособен, но по факту надолго либо навсегда лишился дееспособности, например из-за деменции, и решения за него хотят принимать родственники. В государственной медицинской организации врачи по закону могут взять все в свои руки и принимать за пациента срочные решения, которые не ждут лишения дееспособности по суду. В частной — все несколько сложнее.

«Если ты видишь, что родственники принимают, с твоей точки зрения, неправильное решение, что ты можешь с ними сделать? — говорит Михаил Ласков. — Конечно, ты сам можешь в этом не участвовать, сказать: „Нет, не буду, я считаю, что это неправильно“. Но зачастую ты понимаешь, что не можешь никак повлиять, потому что они пойдут к кому-нибудь другому и, возможно, сделают то, что хотят. Ну и при этом, самое интересное, это решение других людей, не самого человека. Родственники за него принимают решение, хотя по закону не имеют права. Это ситуация, где нет правильного, законного выбора».

Но даже если пациент фактически или формально не может принимать решения — например, еще не достиг 15 лет (возраста, с которого человек сам подписывает форму ИДС и принимает решения по поводу своего здоровья) или у него есть интеллектуальные нарушения — рекомендуется вовлекать его в принятие решения и максимально все объяснять.

Вот что нужно делать, чтобы дать действительно информированное согласие

Пока формы ИДС в России — это чаще всего формальная бумага, написанная сложным языком и мелким шрифтом, добиваться полного понимания ситуации можно с помощью других инструментов. Различные медицинские организации и отдельные врачи в других странах нередко рекомендуют пациентам, не стесняясь, задавать вопросы, чтобы понять все по-настоящему. Более того, они даже предлагают список вопросов, которые в этом помогут, — вдруг вы сразу не догадаетесь что-то спросить.

К сожалению, все эти вопросы, доступные по ссылкам, — на английском. Если вы захотите с ними ознакомиться, но не владеете языком, рекомендуем воспользоваться онлайн-переводчиками, которые умеют переводить целые страницы: это, например, «Яндекс.Переводчик» и «Google Переводчик».

Однако одну инструкцию с вопросами мы для вас перевели

Американская коллегия хирургов предлагает задавать такие вопросы врачу: