разбор

Многие переболевшие ковидом жалуются на то, что чувствуют себя плохо месяцами. «Долгий ковид» правда существует? И, например, делает человека глупее?

Источник: Meduza

Что ученые точно знают о «долгом ковиде»? А что — нет?

Не все люди, пережившие острую инфекцию SARS-CoV-2, быстро и полностью восстанавливаются. Если заболевание затягивается на срок дольше четырех недель, говорят о «долгом ковиде». Это один из пока не устоявшихся терминов, которым обозначают состояние после острой инфекции. У него целый набор симптомов, и они появляются, когда вируса в организме уже нет. Иногда можно встретить альтернативные названия: «постковид», «хронический ковид», «постковидные осложнения» и другие. Одного общепринятого термина для этого состояния пока нет, как нет и уверенности в том, что речь в данном случае действительно идет о едином синдроме с единым механизмом развития. Другой вариант — что это зонтичный термин, который обозначает самые разные состояния, объединенные лишь фактом наличия перенесенного ковида в анамнезе.

Исследования «долгого ковида» интенсивно ведутся со второй половины 2020 года, причем важную роль в их инициировании сыграли сами пациенты, нашедшие друг друга в соцсетях для обмена информацией о своих симптомах. Сейчас данных о «долгом ковиде» уже очень много. Например, только в последний обзор, опубликованный в BMJ в конце июля, вошли 227 первичных исследований этого состояния. Причем конкретно этими научными статьями, конечно, не исчерпывается вся доступная информация — важную ее часть составляют статистические отчеты медицинских организаций, обзоры статей и другие источники.

Тем не менее пока, несмотря на кажущееся обилие информации, нельзя сказать, чтобы ученые как-то значительно продвинулись в понимании явления. Достаточно упомянуть, что до сих пор, например, неясно, почему разные статистические исследования не приходят к единой доле людей, которых затрагивает «долгий ковид»: оценок этой доли много, исследования проводились в разных странах, но нельзя сказать, что они хорошо согласуются друг с другом. Неясно и то, можно ли выделить среди людей с «долгим ковидом» разные категории, объединенные путями, по которым развивается болезнь. Непонятно, почему у некоторых людей симптомы сохраняются даже несмотря на легкий характер перенесенной инфекции, а другие, перенесшие ее в тяжелой форме, могут восстанавливаться полностью. У этого состояния нет понятного несимптоматического лечения и методов профилактики.

Короче говоря, в отношении «долгого ковида» научный консенсус пока исчерпывается лишь тем, что:

Есть ли у «долгого ковида» точное определение?

Долгим считается заболевание, длящееся больше четырех недель после начала симптомов. Такой порог принят сейчас более-менее универсально. Он выбран на основании того факта, что спустя четыре недели после начала симптомов жизнеспособный вирус в организме практически никогда не встречается. Поэтому остаточные симптомы, если они присутствуют, с действием самого вируса уже не связаны — только с последствиями перенесенной болезни.

Безусловно, из правила четырех недель есть исключения, однако все они касаются людей с подавленной иммунной системой — в таких случаях «живой» вирус действительно может циркулировать существенно дольше (недавно российскими учеными во главе с Георгием Базыкиным описан, по-видимому рекордный случай, в котором вирус размножался и эволюционировал в организме 318 дней).

В подавляющем же большинстве случаев вирус перестает определяться в организме уже после 10–15 дней после начала симптомов, несмотря на то, что его генетический материал может циркулировать и дольше, давая положительные результаты ПЦР-тестов. Но к заболеванию это уже отношения не имеет.

У какой доли переболевших встречается «долгий ковид»?

К сожалению, исследования, в которых определялась доля переболевших с сохраняющимися симптомами, проводились по разным методикам, поэтому их результаты плохо согласуются друг с другом. Можно только сказать, что эта доля значительная и составляет порядка трети переболевших.

Во-первых, есть ряд исследований на госпитализированных. Так, в исследовании в США, сделанном методом телефонного опроса, на сохраняющиеся симптомы спустя 60 дней после заболевания жаловалась треть выписанных из больницы. В аналогичном исследовании в Италии, где переболевших осматривали врачи, эта доля спустя те же 60 дней составила 87%. В китайском исследовании, проводившемся спустя шесть месяцев после заболевания и включавшем целый набор обследований, хотя бы на один сохраняющийся после болезни симптом жаловалось 76% госпитализированных. Сравнение результатов этих разных исследований можно увидеть здесь и здесь.

Однако наиболее надежные данные относительно доли людей с сохраняющимися симптомами происходят из Великобритании — там было организовано несколько репрезентативных опросов населения на огромной выборке суммарно более полумиллиона человек. Она представляла все взрослое население страны, а не только госпитализированных. Анализ результатов показал, что хотя бы один из симптомов сохраняется в среднем у половины заболевших спустя четыре недели и у ⅓ заболевших спустя 12 недель («бессимптомники» здесь были исключены).

Самое большое падение доли людей с симптомами происходит именно в первые 12 недель, после чего оставшиеся симптомы, похоже, уже остаются если не навсегда, то очень надолго.

У кого повышен риск развития «долгого ковида»?

Риск развития «долгого ковида» значительно выше у женщин, чем у мужчин, — по данным того же британского исследования, в полтора раза. Это сильно контрастирует с тем хорошо известным фактом, что летальность острой инфекции, наоборот, выше у мужчин. Объяснения у этого различия пока нет.

Дополнительным фактором риска является возраст — каждое десятилетие повышает риск сохранения симптомов на 3,5%, однако «долгий ковид» встречается и у детей. Кроме того, факторами риска являются ожирение, курение и госпитализация в ходе острой инфекции.

В чем причины «долгого ковида»?

Воздействие, которое оказывает острая инфекция на последующее развитие долгого ковида, можно разделить на три категории:

В каких пропорциях воздействуют эти факторы на развитие и сохранение того или иного симптома, пока не ясно. В двух основных обзорах по теме — мартовском в Nature Medicine и июльском в BMJ — можно прочитать, что известно о возможных механизмах воздействия на разные физиологические системы. В целом и для эндокринной системы, и выделительной, и нервной центральную роль играет не сам вирус, а воспалительные процессы, которые запускает инфекция и которые могут воздействовать на самые разные органы и ткани.

Возможно, механизмы развития у долгого ковида отличаются у разных групп переболевших. По крайней мере, на это намекает анализ встречаемости симптомов. Так, в ходе статистического анализа, проведенного в упоминавшемся британском исследовании, удалось выделить две разных группы больных. Участники более крупной из них обычно жаловались прежде всего на истощение и усталость, участники более редкой второй — на одышку и другие проблемы с дыханием. В другом исследовании, проведенном раньше на менее крупной выборке, речь шла о четырех заметных кластерах симптомов, лишь один из которых выделялся большим числом людей с когнитивными нарушениями — то есть проблемами с памятью и вниманием.

Постковидное состояние часто сравнивают с синдромом хронической усталости, однако у ученых пока нет понимания, как они соотносятся друг с другом: является ли «долгий ковид» причиной синдрома или его разновидностью. Другое близкое состояние — ПИТ-синдром, то есть синдром «после интенсивной терапии». Для него, как и для долгого ковида, также характерны и когнитивные нарушения (памяти, концентрации, мышления), и слабость, сниженная мобильность, депрессия, тревожность.

Правда ли, что после ковида снижается IQ?

Сообщения о том, что ковид вызывает необратимое падение интеллектуальных способностей, стали появляться в СМИ после выхода 22 июля 2021 года статьи британских исследователей в журнале EClinical Medicine. Исследование было сделано на основе онлайн-теста IQ, размещенного на cайте BBC, — его прошли более 80 тысяч британцев, как переболевших ковидом, так и нет.

Авторы действительно увидели падение средних значений IQ для группы переболевших, причем чем тяжелее прошло заболевание, тем сильнее было падение. Но у ученых, к сожалению, не было возможности проверить IQ своих респондентов до заболевания — им пришлось сравнивать средние значения для переболевших и не болевших, рискуя обнаружить различие, вовсе с ковидом не связанное. Так, среди переболевших респондентов было значительно больше людей с хроническими заболеваниями (которые увеличивают риск ковида). Фактически ученые сравнивали IQ более и менее здоровых людей, так что невозможно сказать, насколько на полученную разницу повлиял именно ковид.

Тем не менее, хотя само по себе это исследование и имеет серьезные недостатки, когнитивные нарушения, влияющие на решение задач в тестах IQ, безусловно, часть «долгого ковида». На них жалуются участники всех проведенных исследований синдрома, описанные выше, такие нарушения характерны и для других поствирусных синдромов. Так что выводы исследования, несмотря на его методические недостатки, с большой вероятностью могут оставаться верными.

Насколько долго такие изменения могут сохраняться пока не ясно, но, например, у переболевших «атипичной пневмонией» (то есть инфекцией SARS-1) в начале 2000-х, психиатрические симптомы и синдром хронической усталости сохранялись спустя несколько лет после острой фазы болезни. Многолетние исследования пациентов, переживших острый респираторный дистресс-синдром (состояние, к которому приводит тяжелый ковид), показывают, что полное восстановление после перенесенного заболевания возможно, но у многих последствия сохраняются даже спустя пять лет после заболевания. У переживших тяжелые заболевания в отделениях интенсивной терапии когнитивные нарушения также могут сохраняться довольно долго.

Можно ли вылечить «долгий ковид»? Есть ли профилактика?

О специфическом лечении «долгого ковида» речь пока не идет — ученые слишком мало знают о механизме (если тут вообще можно говорить о едином механизме), на который можно было бы воздействовать лекарствами. Однако методы реабилитации после перенесенного заболевания существуют, их множество, и мы о них уже подробно писали.

Профилактика «долгого ковида» похожа на профилактику самого ковида, то есть прежде всего подразумевает вакцинацию. Ученые пока не знают, насколько эффективно прививки снижают вероятность длительного сохранения симптомов, однако тяжесть последних, безусловно, прямо зависит от тяжести перенесенного заболевания. При этом эффективность вакцин против тяжелого течения болезни уже совершенно очевидна.

Сейчас вакцинация исследуется и в качестве возможной терапии для людей с «долгим ковидом». Предварительные данные говорят о том, что прививки могут быть в этом случае полезны, однако пока каких-либо надежных результатов на эту тему нет: исследования только начались.