истории

Вижу новости про осложнения при коронавирусе у детей и болезнь Кавасаки. Что это такое? И пора ли паниковать?

Источник: Meduza

Все материалы «Медузы» о коронавирусе открыты для распространения по лицензии Creative Commons CC BY. Вы можете их перепечатать! На фотографии лицензия не распространяется.

Что случилось?

В конце апреля специалисты из госпиталя Папы Иоанна XXIII в Болонье сообщили о необычно высоком числе случаев детей с симптомами болезни Кавасаки, которые были зарегистрированы в марте-апреле этого года на фоне распространения в Италии коронавирусной инфекции. Связь редкого детского сосудистого заболевания с эпидемий COVID-19 была исключительно предположительной, так как большинство из обследованных детей дали отрицательный результат в тесте на генетический материал вируса (он определяет наличие РНК вируса в мазках из носо- и ротоглотки). Тем не менее, поскольку необычно высокое число заболеваний было зарегистрировано именно в тот период, когда регион вышел на пик по числу регистрируемых случаев COVID-19, врачи решили, что инфекция, предположительно, может выступать триггером заболевания у предрасположенных к нему детей.

Аналогичные наблюдения затем опубликовали педиатры из Великобритании, Испании, Португалии и США. В последнем случае речь шла о 15 детях с признаками болезни Кавасаки, которые поступили в больницы Нью-Йорка за период с 17 апреля по 1 мая. Местные СМИ, ссылаясь на частные сообщения врачей, обратили внимание на проблему еще 28 апреля, однако первые надежные подробности о реальной статистике стали известны 4 мая из бюллетеня Департамента здравоохранения города Нью-Йорка. В документе, подписанном профессором медицины Деметром Даскалакисом из госпиталя Маунт-Синай, медики призывали коллег обращать внимание на диагностику подобных случаев среди всех лиц моложе 21 года даже если у них отрицательные результаты тестов на вирус. Как и в Италии, большинство детей с симптомами болезни Кавасаки в Нью-Йорке дали отрицательные результаты в ПЦР-тесте (11 из 15 детей), однако некоторые из них при этом были положительными по тестам на антитела.

Информация о вспышке болезни была до настоящего момента крайне скудной, ограниченной частными мнениями педиатров в СМИ и отдельными заявлениями медицинских чиновников. Лишь 13 мая в медицинском научном журнале Lancet вышла первая научная публикация от итальянских врачей из Бергамо с описанием клинической картины заболевания и другими подробностями вспышки. На следующий день в архиве препринтов medRxive появилась еще одна (не прошедшая пока рецензирование) публикация от их французских коллег. В ней описывается аналогичная вспышка, зарегистрированная в Париже с 27 апреля по 7 мая, когда в больницы города поступили 17 детей с похожими на болезнь Кавасаки симптомами.

Что такое болезнь Кавасаки и при чем тут васкулит?

Болезнь Кавасаки — это характерный только для детского возраста васкулит, то есть воспаление кровеносных сосудов, которое сопровождается высокой температурой, сыпью, схожим с коньюнктивитом покраснением глаз, шелушением на губах и другими симптомами. Это острое состояние, которое никогда не переходит в хроническое, однако примерно в четверти случаев без лечения болезнь Кавасаки может давать опасные осложнения — приводить к образованию повреждений (аневризм) сосудов сердца. При своевременном лечении по современному протоколу (в большинстве случаев применяют инъекцию иммуноглобулинов) вероятность проявления осложнений можно свести до нескольких процентов, поэтому своевременная диагностика в данном случае особенно важна.

Болезнь была впервые описана японским врачом Томисаку Кавасаки в конце 1960-х, сначала в японском, а затем (в 1974) и в англоязычном научном журнале. С 1970-х заболевание активно исследовалось, как в Японии (где зарегистрировано большинство случаев), так и в других странах, однако до сих пор его первопричина и механизм развития являются неустановленными. Известно, что наибольший риск заболевания наблюдается у детей азиатского происхождения, прежде всего у японцев. По близнецовым исследованиям известно, что предрасположенность к заболеванию во многом зависит от наследственности. Мальчики болеют немного чаще, чем девочки. Большинство детей, которых затрагивает заболевание, — дети младшего возраста, до 5 лет, хотя существует значительное число исключений. Авторы статей о новой вспышке отмечают, что средний возраст у детей, заболевание которых предположительно связывают с COVID-19, несколько выше, чем в случае «классических» примеров болезни Кавасаки.

Для заболевания характерна выраженная сезонность, схожая с сезонностью инфекционных заболеваний — большинство случаев в северном полушарии регистрируются зимой и в начале весны, в то время как в тропиках такого не происходит. Это, наряду с другими наблюдениями, позволило ученым предположить, что воспалительное заболевание может провоцироваться инфекцией, которая выступает как триггер начала патологических процессов в иммунной системе у склонных к этому по наследственным причинам детей. Однако какая инфекция может выступать в роли триггера, и действительно ли он необходим для развития заболевания, не ясно. Разные авторы рассматривали в качестве потенциальных триггеров «обычные» коронавирусы человека, различные бактерии, и даже грибы — показано, например, что наблюдающиеся в Японии сезонные вспышки заболеваемости совпадают с максимумами переноса грибковых спор тропосферными ветрами с континента. Однако надежных доказательств ни у одной из инфекционных гипотез до сих пор нет, по большому счету причина заболевания до сих пор остается неизвестной.

Как инфекция коронавирусом может быть связана с болезнью Кавасаки? Стоит ли паниковать?

Пока паниковать рано. Летальность «обычной» болезни Кавасаки по данным медиков составляет не более 0.1% от всех случаев (данные для Японии). Несмотря на 30-кратный рост, о котором говорят итальянские медики сейчас, риск заболевания по-прежнему остается низким. Он сильно зависит от страны и этнического происхождения ребенка, но известно, что по крайней мере в США регистрируется менее 25 случаев в год на 100 тысяч детей младше 5 лет.

Поскольку причина заболевания до сих пор остается неизвестной, то единственное, что можно сказать о природе связи с COVID-19, — это то, что коронавирусная инфекция, возможно, способна стать триггером, запускающим патологические процессы в иммунной системе у некоторых предрасположенных к тому детей. Надежно подтвердить или опровергнуть эту гипотезу пока невозможно — она основана на совпадении вирусной инфекции с симптомами болезни Кавасаки в очень ограниченной выборке: 10 детей в Италии, 17 во Франции и 15 в Нью-Йорке — это все случаи, которые на сегодняшний день были описаны в литературе. Медики из Бергамо в своей статье говорят о связи между болезнями как о «сильной ассоциации», хотя, конечно, о механизмах такой ассоциации сказать что-то определенное пока невозможно.

В начале мая в связи с возможной вспышкой заболевания специалисты из Бостонского детского госпиталя под руководством известного эксперта по болезни Кавасаки Джефри Бернса провели онлайн-симпозиум по вопросу возможной связи между заболеваниями. В отчете, опубликованном на сайте госпиталя сказано, что медики пришли по итогам обсуждения к двум главным выводам: 1) что заболевание по-прежнему остается редким 2) и что при подозрении на сопровождающий коронавирусную инфекцию воспалительный синдром наблюдающий ребенка врач должен незамедлительно проконсультироваться с педиатром, инфекционистом, ревматологом или детским реаниматологом.

«На сегодняшний день все данные, которые мы имеем от [американских центров по контролю заболеваний] CDC и от наших международных партнеров, говорят о том, что дети редко становятся тяжело больными в результате инфекции COVID-19» — заявил по итогам конференции Бернс. «Наша главная цель состоит в том, чтобы предупредить медиков о возможности развития такой клинической картины и обеспечить лечение детей у специалистов».

Что говорят об этом российские педиатры?

Наталья Голованова, педиатр, доктор медицинских наук, профессор Сеченовского университета

Точные причины болезни Кавасаки пока не известны, но мы точно знаем, что это патологический ответ иммунной системы на какой-то, возможно, инфекционный, стимул. Это далеко не новая болезнь, она была всегда — и даже еще до того, как ее описали в конце 60-х годов. Но у нее нет ярких характерных симптомов, и если ее никак не лечить, то болезнь просто пройдет сама как острая инфекция непонятного происхождения. Именно поэтому до некоторого момента ее просто не замечали.

Проблема в том, что даже когда заболевание проходит, без лечения у четверти детей останутся поражения артерий сердца — аневризмы. В них могут образовываться тромбы, нарушается проходимость сосудов, а как следствие повышается риск инфаркта. Только в этом случае, хотя и чрезвычайно редко, возможен летальный исход. Если же болезнь вовремя диагностировать и провести лечение, то риск осложнений снижается до 3-5%. Сложность в том, что болезнь протекает довольно быстро и за это время нужно вовремя поставить диагноз, а это не всегда получается.

Михаил Костик, педиатр-ревматолог, доктор медицинских наук, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, главный внештатный детский ревматолог СЗФО РФ.

Причины болезни Кавасаки до сих пор точно не установлены, хотя с высокой вероятностью она связана с инфекцией: у болезни выраженная сезонность, болеют маленькие дети, обычно хорошо помогает терапия иммуноглобулинами (которые имеют в том числе противоинфекционное действие — хотя не только его). 

Какая конкретно инфекция может выступать здесь триггером до сих пор не ясно. Обсуждалась роль стрептококковой инфекции, вирусной инфекции Эпштейна-Барр и многих других возбудителей инфекционных заболеваний. То, что нынешняя пандемия коронавирусной инфекции совпала со вспышкой Кавасаки-подобного заболевания (речь пока идет о схожести симптомов, точно говорить о том, что это именно болезнь Кавасаки, мы не можем), сложно все-таки назвать случайностью. Доказательств прямой причинной связи пока, конечно, нет, но временное совпадение очевидно, и это сложно отрицать. В сообществе детских ревматологов скорее идет разговор не о «чистом» варианте болезни Кавасаки, а так называемом «Кавасаки-подобном синдроме».

При этом нужно не забывать, что даже кратный прирост в данном случае дает относительно небольшое увеличение числа больных, поскольку болезнь Кавасаки считается редким заболеванием, и вероятность столкнуться с таким заболеванием у обычных родителей довольно низкая. 

Главная задача родителей, при появлении у температурящего ребенка любых необычных симптомов, указывающих на ухудшение состояния или самочувствия ребенка — обратиться к педиатру, который при необходимости направит ребенка к инфекционисту, задачей которого будет точная диагностика. А своевременность постановки диагноза будет зависеть от родителей, насколько рано они обратятся к врачу. Врачи, столкнувшиеся с болезнью Кавасаки, Кавасаки-подобным синдромом или гипервоспалительным синдромом, обязательно будут обследовать пациента на коронавирусную инфекцию.