истории

Заместительная терапия — самый эффективный метод против наркозависимости. Россия борется с ней и у себя дома, и в других странах

Источник: Meduza

19 сентября замдиректора ФСИН Анатолий Рудый публично поддержал введение в России заместительной терапии для наркозависимых (это означает, например, замену героина метадоном, который принимают под контролем врачей). Рудый сообщил, что «скажет вещи страшные для человека в погонах». И действительно: последние много лет Россия активно борется с «лечением наркомании наркотиками» и внутри страны, где метадон находится вне закона, и вне ее. Специально для «Медузы» журналист Георгий Ванунц разобрался, почему в России запрещена заместительная терапия — и как МИД пытается навязать этот запрет всему миру.

Первую инъекцию героина житель Казани Алексей Курманаевский сделал себе 8 декабря 1994 года в компании старших друзей — «потому что это было модно». Тогда ему было 13 лет. Через два года он понял, что страдает зависимостью: Курманаевский употреблял по две-три дозы в день, денег не хватало, он начал воровать вещи из дома. Перед сессией в техникуме, где учился подросток, он пытался бросить сам, но ничего не получилось — так и не смог дождаться окончания многодневной ломки. После этого он признался во всем матери, «получил поддержку», и они вместе пошли ставить его на учет в наркодиспансер.

Тогда же Курманаевский первый раз прошел «детоксикацию» — это принятая в России процедура снятия абстинентного синдрома (то есть ломки) под присмотром врачей и с использованием лекарств.

В течение следующих двух десятков лет Курманаевский пытался бросить наркотики 30 раз — и 23 раза подвергался детоксикации, которая продолжалась от одной до трех недель. Иногда он вел себя в клинике агрессивно, и ему делали «фиксацию» — привязывали к кровати и делали уколы галоперидола и «Аминазина» для обездвиживания. От неправильной фиксации (ее доверили сделать пациентам той же клиники, страдавшим алкоголизмом) у Курманаевского и сейчас остались шрамы на ногах. После одной из детоксикаций в частной клинике он пришел в себя через три дня; на голове у него был большой ушиб.

После детоксикаций Курманаевский несколько раз пытался пройти второй этап «лечения», принятый в России, — реабилитацию по методу «12 шагов», напоминающую психологические тренинги «анонимных алкоголиков». Впрочем, с реабилитацией у Курманаевского не складывалось — на нее всегда были очереди. А без нее мужчина быстро «срывался». Когда ему все-таки удалось попасть на двухмесячную реабилитацию, Курманаевский действительно прекратил употреблять наркотики — на 21 месяц. «Но нужно понимать, что [и после всех процедур у зависимого остается] постоянная тяга [к наркотику]. Она за гранью человеческого мышления и логики», — объясняет он «Медузе». За годы наркозависимости он заразился ВИЧ и гепатитом С, потерял жену (она умерла от передозировки; у них остался сын), чуть было не попал в тюрьму.

Десять лет назад Курманаевский женился второй раз — на психологе из реабилитационного центра. Тогда же он узнал о существовании заместительной терапии — она подразумевает замену одних наркотиков другими веществами, действующими схожим образом. В России заместительная терапия незаконна — Курманаевский, получивший юридическое образование, неоднократно пытался добиться права на терапию через суд, но тщетно.

Год назад они с женой эмигрировали в Израиль — и последние девять месяцев мужчина получает заместительную терапию. Каждое утро он рассасывает одну таблетку, содержащую одновременно опиоид и антагонист опиоидных рецепторов. Последний не всасывается через слизистую — он нужен только для того, чтобы зависимые (или те, кому они передадут свои таблетки) не пытались ввести препарат внутривенно. Опиоид, который дают Курманаевскому, при пероральном применении не вызывает наркотического опьянения: как говорит мужчина, «если бы вы меня видели, вы бы даже не поняли, что я употребляю».

В последние месяцы у Курманаевского «нет тяги к „уличным наркотикам“» и он «чувствует себя здоровым человеком». По его словам, он жалеет только о том, что «нашел выход не в своей стране». Он не может вернуться к матери и друзьям, оставшимся в России, где заместительная терапия по-прежнему запрещена.

Разрушение творческого потенциала страны

Заместительная терапия, при которой зависимым от опиоидов бесплатно выдаются заменители наркотиков, используется, по данным ООН, в 90 странах мира. Целью таких программ не является уничтожение наркотиков или полная ликвидация зависимости; их основной слоган — «снижение вреда». Замглавы ФСИН Анатолий Рудый в своем выступлении на заседании Совета по правам человека при президенте 19 сентября довольно точно описал одну из целей заместительной терапии. «[Она нужна] чтобы [наркозависимые] не шли, не воровали у своего соседа, у родителей, еще у кого-то, а получали свою дозу официально в аптеке бесплатно и таким образом разрушать рынок наркотический», — объяснил чиновник, добавив, что «уголовно-правовыми методами сделать ничего невозможно», а «с рынком можно бороться только рынком».

Действительно: один из возможных эффектов программ заместительной терапии — снижение наркотрафика и уровня преступности в целом. ООН ссылается на исследования, согласно которым уровень преступности среди зависимых при терапии снижается вдвое. Среди других целей — социализация наркозависимых: эксперты ООН указывают, что те, кто проходит терапию, обычно легче устраиваются на работу и получают большую зарплату, чем те, кто пользуется другими методами лечения. Еще одна важная выгода для общества в том, что такие программы помогают бороться с эпидемией ВИЧ: заменители героина вводятся не внутривенно, а перорально.

Всемирная организация здравоохранения, считающая зависимость от опиоидов хронической болезнью, называет заместительную терапию «лучшей из существующих» мер борьбы с последствиями употребления наркотиков. ВОЗ признает и риски — при неправильном применении заместителей возможны передозировки с летальным исходом; случаются и злоупотребления, — а потому призывает к повышенному контролю за программами. Тем не менее эффективность терапии в борьбе с употреблением героина, по данным ВОЗ, в разы превосходит принятую в России детоксикацию и реабилитацию зависимых (снятие абстинентного синдрома с последующими психологическими тренингами).

Позицию Москвы по этому вопросу в августе 2018 года в очередной раз сформулировал замминистра иностранных дел и бывший сотрудник ФСБ Олег Сыромолотов. По его словам, заместительная терапия — «косвенный вариант легализации наркотических веществ через официальные медицинские структуры», который не способствует лечению от зависимости, а «увеличивает масштабы наркотизации населения». По версии чиновника, у заместительной терапии масса негативных последствий: из-за нее растет смертность, коррупция и «терпимость к употреблению наркотиков» и в то же время разрушается «демографический, интеллектуальный, творческий потенциал страны».

То, что программы терапии продолжаются в большинстве стран мира уже много десятилетий, Сыромолотов объясняет «финансовыми интересами производителей метадона» и ленью чиновников и врачей: по версии замминистра, «раздавать больным наркоманией наркотики намного легче, чем их социализировать в жизни без наркотиков». 

По мнению Сыромолотова, в России «сформирован эффективный многоуровневый лечебно-реабилитационный комплекс», который приводит к полному избавлению от наркозависимости. Последние много лет государство не только внедряет его внутри страны — Россия активно лоббирует эти методики за рубежом, предлагая взять их на вооружение ООН, ВОЗ и другим странам. И требует, чтобы все государства боролись за «мир без наркотиков».

Нарколог из КГБ

До 1953 года в СССР в аптеках по рецепту выдавали морфин, а в 1964-м в Сухуми в милицейском КПЗ его предлагали наркозависимым. Уголовная ответственность за хранение и употребление появилась в стране только в 1974 году, тогда же появилось принудительное лечение наркозависимых. Запретительные меры соответствовали мировым тенденциям: США в это время как раз начали объявленную президентом Никсоном «войну с наркотиками» — внутри страны и на территории соседей-поставщиков.

Советский Минздрав запретил метадон в 1977 году — серьезной статистики применения этого синтетического опиоида для терапии наркозависимости в мире тогда не было (он считался просто еще одним аналогом морфина). До войны в Афганистане и массового знакомства жителей СССР с героином оставалось еще несколько лет — главной аддиктивной проблемой населения чиновники справедливо считали алкоголизм.

Именно для борьбы с ним в 1971 году в советском Институте психиатрии создали новое направление — наркологию. «Нарколог — это спившийся психиатр, была такая шутка, — рассказывает Владимир Менделевич, завкафедрой медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета и эксперт ВОЗ. — Когда в СССР решили создать наркологию, никакой традиции, никаких отдельных знаний в этой сфере не было, нужно было срочно заполнить кем-то места, и будущие специалисты просто проходили краткосрочный курс после окончания училищ. Это было непрестижно, и по сути весь контингент сформировали из санитаров, а не врачей». Это, по словам Менделевича, определило и практики исцеления: терапия сводилась к гипнозу и вызыванию страха перед алкоголем, а происходило лечение в трудовом лагере — «лечебно-трудовом профилактории». Позже методика была распространена и на лечение наркозависимости.

В те годы советские методы «лечения» вполне соответствовали мировым. Делегацию СССР в Комиссии по наркотическим средствам ООН возглавлял выпускник московского «Второго меда» Эдуард Бабаян — он оставался на своем посту в течение 30 лет. В своей книге «Холодная война в психиатрии» голландский политолог, генеральный секретарь фонда «Глобальная инициатива в психиатрии» Роберт Ван Ворен называет Бабаяна одним из главных проводников линии КГБ и в советской медицине, и в мировой. Например, в 1976 году он входил в рабочую группу Минздрава, которая пыталась помешать Всемирной психиатрической ассоциации создать «комитет по расследованию случаев злоупотребления психиатрией» — он должен был в первую очередь заняться изучением практики, принятой в СССР. КГБ в своих документах назвал инициативу «тщательно спланированной антисоветской акцией», основную роль в которой играет Британский королевский колледж «под влиянием просионистских элементов».

После распада СССР выяснилось, что Эдуард Бабаян был доверенным лицом КГБ — его имя значилось в «архиве Митрохина». Впрочем, это не помешало врачу возглавить в 1995 году Международный комитет по контролю за наркотиками при ООН. По словам Менделевича, Бабаян «определял [государственные] стратегии не только в наркологии, но и вообще в наркополитике».

Академик Бабаян — автор основных трудов постсоветской наркологии: учебного пособия для учащихся медицинских вузов и сводной таблицы, распределяющей дозы по небольшим, крупным и особо крупным размерам, которую в быту называли «списком Бабаяна». Издавала список учрежденная Минздравом некоммерческая организация, при этом именно таблицей Бабаяна руководствовались при принятии решений милиция и суды — по крайней мере до начала 2000-х. С 2004 года официальный список доз утверждает правительство. Сами «небольшие», «крупные» и «особо крупные» размеры в нем были снижены в десятки раз.

Академик Бабаян умер в 2009 году. Его труды по наркологии по-прежнему изучают на судебно-медицинских кафедрах многих российских университетов.

«Мы не позволим представителям гражданского общества продолжать этим заниматься»

Корректировка «списка Бабаяна» — часть пакета поправок, либерализующих отечественную наркополитику, который был принят Госдумой в 2003-м. Кроме изменений в таблице доз тогда, например, легализовали практику обмена использованных шприцев на новые — это одна из мер «снижения вреда», призванная бороться с эпидемией ВИЧ (в те годы она в России только начиналась); раньше подобные программы считались «склонением к применению наркотических средств».

«До определенного момента все ощущалось действительно оптимистично, — рассказывает Анна Саранг, президент фонда имени Андрея Рылькова (фонд признан в России иностранным агентом), пришедшая в сферу НКО в 1998 году. — Голландская секция „Врачей без границ“, где я работала, занималась уличной социальной работой в Москве — силами самих людей, употребляющих наркотики. Они раздавали материалы по профилактике ВИЧ, печатали брошюры и журнал для потребителей и так далее. Движуха какая-то была».

Впрочем, либеральный закон содержал важную оговорку — пропаганда должна была осуществляться «по согласованию» с государством. В июне 2003 года как раз был создан специальный орган по контролю за оборотом наркотических средств — ему в подчинение передали 40 тысяч сотрудников только что упраздненной Федеральной службы налоговой полиции. Уже через несколько месяцев зампред Госнаркоконтроля, генерал-майор ФСБ Александр Михайлов сообщил, что рассматривает обмен шприцев не иначе как пропаганду наркотиков.

Впрочем, единого мнения о программах «снижения вреда» и даже о заместительной терапии у руководства нового ведомства (вскоре оно стало называться Федеральной службой по контролю за оборотом наркотиков, ФСКН) поначалу не было. По воспоминаниям бывшего сотрудника Управления ООН по наркотикам и преступности Михаила Голиченко, «[в 2000-е] много-много генералов ФСКН возили в образовательные туры. Был такой [Александр] Федоров, статс-секретарь ФСКН, [замруководителя первого департамента ФСКН генерал Сергей] Логинов, другие — они, в общем, идеей прониклись».

В мае 2008 года директором ФСКН стал выходец из ФСБ Виктор Иванов. Он быстро сменил все руководство службы. «За несколько месяцев ушли генералы, которых мы за безумные деньги возили и показывали, как [заместительная терапия] работает по всему миру», — вспоминает Голиченко. С тех пор в России фактически запрещена сама дискуссия о программах «снижения вреда». Роскомнадзор до сих пор регулярно блокирует в интернете страницы со статьями о метадоне. ФСКН просуществовала 13 лет и была ликвидирована в 2016 году; ее функции передали МВД.

После того как была закрыта внутренняя дискуссия о программах «снижения вреда», одной из главных организаций, занимающейся выработкой наркотической политики, стало министерство иностранных дел.

«Если какие-то виды деятельности запрещены, мы не позволим представителям гражданского общества продолжать ими заниматься. Так поступает любое государство. Мы не лечим наркоманов наркотиками», — говорила о деятельности НКО в России Анна Назарова, сотрудница постоянного представительства МИД РФ при ООН в Вене в марте 2017 года. Ее слушателями были дипломаты и эксперты, обсуждавшие «снижение вреда от репрессивной наркополитики в Восточной Европе и Центральной Азии». Завершила выступление дипломат на позитивной ноте: «Через два года все присутствующие сами увидят, как Россия полностью преодолеет эпидемию СПИДа своими собственными методами».

В том же 2016 году в России было выявлено около 100 тысяч новых случаев ВИЧ. По данным ООН, Россия занимает третье место в мире по числу новых случаев заражения, уступая только Нигерии и ЮАР. На долю наркопотребителей приходится почти половина случаев заражения (43,6%). По подсчетам ООН, Россия стабильно входит в десятку стран с самым большим потреблением внутривенных опиатов на душу населения.

За «мир без наркотиков», против Запада

До 2000-х годов нынешний подход России к борьбе с наркотиками разделяли большинство стран мира. В трех конвенциях ООН, составляющих основу мировой наркополитики (приняты в 1961, 1971 и 1988 годах), провозглашалась борьба с «серьезным злом наркозависимости». В 1998 году ООН уточнила цели: за десять лет человечество должно прийти к «миру без наркотиков».

Однако c началом XXI века страны Европы и США решили, что многолетняя война с наркотиками никак не приблизила планету к этой цели, — и с тех пор двигаются в сторону либерализации наркозаконодательства. Такие же тенденции в последние годы демонстрируют многие страны Азии и Южной Америки. При этом международное законодательство и рамочные документы почти не поменялись — во многом из-за позиции России.

В 2016 году спецпредставитель президента по борьбе с терроризмом и транснациональной организованной преступностью Александр Змеевский сказал: «Зачастую звучат голоса о том, что конвенции [ООН по наркополитике], дескать, устарели и не вписываются в нынешние реалии. Мы с подобным подходом согласиться не можем. К сожалению, в последнее время все большую силу набирает тенденция по нарколегализации, когда незаконное использование наркотиков настойчиво навязывается в качестве нормы, а то и образца для поведения. Глубоко убеждены в том, что данный путь ведет нас в наркотическую бездну, в которой рискует погибнуть молодое поколение».

Змеевский предложил создать Международную антинаркотическую академию с тем, чтобы «объединить под ее эгидой лучших мировых экспертов, открыть путь к поиску новых, научно обоснованных, а главное — работающих на результат антинаркотических методик и решений».

Один из европейских дипломатов, работающих при представительстве ООН в Вене, говорит, что Россия не ограничивается словами. Она постоянно блокирует любые международные документы, посвященные программам «снижения вреда» и «пропаганде наркотиков». Так, та же Анна Назарова в 2016 году наотрез отказалась включать во всемирную стратегию здравоохранения в области наркотиков положение, по которому наркопотребители могут сами участвовать в разработке программ здравоохранения и предоставлении помощи. Выступления российского дипломата сводились к тому, что «мы не сотрудничаем с преступниками». Без этого документа ВОЗ не может создать глобальную программу помощи странам, желающим запустить у себя программы «снижения вреда».

В том же 2016 году в Нью-Йорке состоялась специальная сессия Генеральной ассамблеи ООН по мировой проблеме наркотиков, которая могла официально поменять цели глобальной наркополитики. Уругвай и Ямайка к тому моменту уже приняли решение в нарушение «трех конвенций» легализовать рекреационную марихуану. В США в обход федерального законодательства это сделал штат Колорадо (сейчас рекреационная марихуана легальна уже в десяти штатах).

Халид Тинасти, исполнительный секретарь Глобальной комиссии ООН по наркополитике, уверен, что на сессии Генасамблеи в 2016 году Россия стала всемирным лидером консерваторов. В финальном документе так и не были упомянуты никакие типы программ «снижения вреда», а целью снова был объявлен «мир, свободный от наркотиков». «Если в 1998-м с этим лозунгом соглашались все, в этот раз множество европейских, латиноамериканских стран были против, потому что они понимают, что это недостижимая цель, — рассказывает Тинасти в беседе с „Медузой“. — Но Россия и другие страны-прогибиционисты с успехом защитили этот лозунг».

Бывший сотрудник ООН Михаил Голиченко объясняет, что «Россию нельзя не слушать — слишком большая, вес в международных отношениях очень серьезный, член Совета Безопасности, плюс ее политику поддерживает ну никак не меньше 90 стран из 193». В основном союзники России в этом вопросе — это страны Персидского залива и Африки; даже Китай и Иран ввели у себя заместительную терапию.

Раз ООН не меняет всемирную наркополитику официально, страны, решившие либерализовать свое законодательство, будут делать это на национальном уровне. Именно такая рекомендация содержится в очередном докладе Глобальной комиссии по наркополитике, опубликованном в конце сентября, — документ напрямую советует странам регулировать рынок наркотиков примерно так же, как рынок табака и алкоголя. «Сейчас становится все более очевидным, что в ближайшие 10 лет в вопросах [либерализации законодательства в области] наркотиков, прав человека и здравоохранения будут где-то 30 стран, в которых все это будет развиваться — за счет доступа к препаратам, легализации, медицинской страховки, — говорит Голиченко. — А все остальные будут стремительно отставать».